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2023年03月04日

デジタルヘルスを導入する際のポイント

医療にITを積極的に使うこと、デジタルヘルスが近年、様々な国の医療で注目されていますが、その導入において、何に注意する必要があるのか。こちらの記事を参照しました。

提言1 デジタルヘルスケアが通常治療に馴染んでいくためには、国と地域、両方のインフラに対するコミットメントと投資が必要である。

提言2 デジタルヘルスでは現在、いくつかの不確実性が存在する。これを緩和するために、個人健康データの所有権と管理、データプライバシー規制に関するガイダンスが必要である。

提言3 デジタルヘルスに関するサービスへの信頼と信用は重要。製品やサービスの認定や公的な承認は、デジタルヘルス・サービスの将来の成功展開の重要な決定要因である。信頼と信用を促進するための明確なシステムを導入する必要がある。

提言4 システムやセクターを超えたデジタルヘルスケアの拡大化を確実にするために、技術やサービスがお互いに情報・ノウハウ共有できることを優先させ、必要であればインセンティブを与える必要がある。

提言5 将来のデジタルヘルス・サービスは、英語を第一言語としない人や、感覚・身体・認知に障害のある人など、現在社会的・経済的に排除されている人たちがよりアクセスしやすいものにする必要がある。

提言6 デジタルヘルス＆ウェルビーイング技術の真の可能性を完全に実現するためには、さらなる意識向上、消費者のスキルアップ、より手頃でアクセスしやすい技術に投資する必要がある。技術やサービスを推進する専門家や一般人の持つ感覚を意識する。

提言7 デジタルヘルスとウェルネスの製品とサービスのセキュリティと安全性に関する懸念に対処するため、デジタルヘルスのリスクとベネフィットについて、より活発な国民関与が必要である。

提言8 次世代の医療専門家のスキルアップと、よりデジタルな能力を確保することの双方に、より大きな重点を置く必要がある。デジタルヘルスケアを医療専門家の教育に組み込む必要がある。

提言9 消費者の健康と法定医療サービスにまたがる市場を支援するためのガイダンスが必要。将来の資金調達モデルやデジタルヘルスが一般市民の生活に取り込まれ使用されることを可能にするデータの共有、保存、管理モデルを構築する必要がある。

提言10 医療の安定性と長期計画の文化を促進する必要性がある。不安定さと絶え間ない変化は、投資の抑止力となり、デジタルヘルス分野での実装を妨げる可能性がある。

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2022年12月09日

DSMの診断軸について

米国を含む多くの国々では、医療従事者が精神疾患を診断する際に「精神疾患の診断統計マニュアル（DSM）」を参照します。DSMは、アメリカ精神医学会（APA）により発行されています。


DSMの第４版であるDSM-IVで診断は、「軸」と呼ばれる5つの部分から判断されました。この多軸システムの各軸は、診断について異なる種類の情報を提供していました。

第１軸 メンタルヘルスおよび物質使用障害
第２軸：人格障害と知的発達障害
第３軸：一般的な医学的症状
第４軸：心理社会的および環境的問題
第５軸：機能の全体的評定（GAF）

しかし、DSM第５版から多軸制は廃止されました。


多軸システムの歴史
APAはDSMの第３版で多軸システムを導入しました。軸は、臨床医が診断情報を追加で記録する方法として使われました。つまり、大うつ病と診断された人（第１軸に関する情報）は、例えば、支援体制がなく（第４軸に関する情報）、自分自身や他人に危険を及ぼす（第５軸に関する情報）といった情報を追加して、診断することができるようになったのです。

しかし、このような分け方には科学的根拠がないと判断されたため、APAは2013年のDSM第５版から多軸システムの使用を中止しました。

使用方法
診断情報を個別の軸に整理することは、臨床医が患者をより効率的に診断し、包括的なデータを収集することを目的としていました。多軸システムを導入した目的は、医療従事者が診断情報を軸ごとに選別し、どの項目が患者に当てはまるかを特定するための標準的かつ組織的な方法を持つことが背景にありました。

しかし、多軸システムをめぐっては、精神疾患と医学的疾患の区別をめぐる混乱など、さまざまな議論がありました。第５版では、従来の１軸、２軸、３軸を統合し、４軸、５軸に該当する情報を別途表記する非軸方式が採用され、DSMを使用する医療従事者に好まれているようです。

第１軸：メンタルヘルスおよび物質使用障害
第１軸は、臨床的な障害についての情報です。人格障害や知的発達障害以外のあらゆる精神疾患がここに含まれることになります。この軸に該当する障害には、以下のようなものがあります。

通常、乳児期、小児期、または青年期に診断される障害
せん妄、痴呆、記憶障害およびその他の認知障害
一般的な医学的状態による精神障害
物質関連障害
統合失調症およびその他の精神病性障害
気分障害
不安障害
身体表現性障害
虚偽性障害
解離性障害
性的および性同一性障害
摂食障害
睡眠障害
衝動制御障害（それ以外に分類されないもの）
適応障害
その他、臨床的に注目すべき疾患
DSM第５版における変更点
DSM第５版では、「一般的な医学的状態による精神障害」という分類が削除され、「虚偽性障害」「適応障害」も削除されました。つまり、これらのカテゴリーに分類されていた疾患が、DSM第５版では他の分類となったのです。また、「摂食障害」は「食行動障害および摂食障害」と名称が変更されました。
また、気分障害は２つのカテゴリーに分けられました。双極性障害および関連障害と、うつ病性障害に分けられました。また、「性的および性同一性障害」は、「性的機能障害、性同一性障害、およびパラフィリア障害」に改められました。

そして、以下のカテゴリーが追加されました。

神経発達障害
強迫性障害および関連障害
トラウマおよびストレッサーに関連する障害
薬物誘発性運動障害およびその他の薬物有害作用

第２軸：人格障害および精神遅滞
第２軸は、パーソナリティ障害および精神遅滞に関する情報を提供します。この軸に該当する障害は、以下です。

偏執狂性パーソナリティ障害
スキゾイドパーソナリティ障害
統合失調症型パーソナリティ障害
反社会的パーソナリティ障害
境界性パーソナリティ障害
ヒスチオン性パーソナリティ障害
自己愛性パーソナリティ障害
回避性パーソナリティ障害
依存性パーソナリティ障害
強迫性パーソナリティ障害
特定不能のパーソナリティ障害
精神遅滞


DSM第５版における変更点
上記のカテゴリーはDSM第５版でも継続されたが、「精神遅滞」は「知的障害」に変更されました。さらに、DSM第５版の更新版であるDSM第５版TR（テキスト改訂版）では「知的障害」は「知的発達障害」に変更されました。知的障害は、引き続き使用するため、括弧内で記載するようになりました。


第３軸：一般的な医学的状態
第３軸は、患者の精神的健康に影響を与える可能性のあるあらゆる医学的状態に関する情報を提供するものです。

例えば、がんで化学療法を受けている人は、不安や抑うつなどのメンタルヘルスの問題を経験することがあります。がんはメンタルヘルスに影響を与える健康問題であるため、第３軸の状態とみなされます。

DSM第５版における変更点
DSM第５版では、以前は第３軸に分類されていたいかなる状態も、メンタルヘルスの懸念として文書化されます。臨床医はこれを優先順位の高い順にメモするだけで可能になりました。

第４軸：心理社会的および環境的問題
第４軸は、本人に影響を及ぼす心理社会的および環境的要因を記述するために使用されます。

支援グループとの問題
社会環境に関する問題
教育上の問題
職業上の問題
住居の問題
経済的な問題
医療サービスへのアクセスの問題
法制度・犯罪との関わりに関する問題
その他の心理社会的・環境的問題


DSM第５版における変更点
DSM第５版では、第４軸の情報が別の表記で含まれるようになりました。これらの表記は、必要に応じて診断に追加することができます。


第５軸：機能の全体的評定（GAF: Global Assessment of Functioning）
GAFは0から100まであり、その人が全体的にどの程度、適応的に機能しているかを一つの数値にまとめる方法です。

100：症状なし
90: 90：症状は軽微で、機能は良好
80: 一過性の症状で、心理社会的ストレス要因に対する反応として予想されるもの。
70: 軽度の症状、または社会的、職業的、または学校的な機能における何らかの困難さ
60：症状が中等度、または社会的、職業的、または学校的機能に中程度の支障がある。
50：重篤な症状、または社会的・職業的・学校的機能における何らかの重大な障害
40：現実のテストやコミュニケーションに何らかの障害がある、または、仕事や学校、家族関係、判断、思考、気分などいくつかの領域に大きな障害がある。
30：妄想や幻覚によって行動がかなり左右される；コミュニケーションや判断に重大な障害がある；または、ほとんどすべての領域で機能できない。
20：自分または他人を傷つける危険性がある；時々、最低限の身の回りの整理整頓ができない；または、コミュニケーションに重大な障害がある。
10：自分または他人をひどく傷つける危険が持続する；最低限の身の回りのことができない；または、明らかに死を予期した深刻な自殺行為。

DSM第５版における変更点
DSM第５版では、第４軸の情報と同様に、第５軸の情報も心理社会的要因と文脈的要因に分離して表記されるようになりました。


注意点
医療従事者が多軸システムを不要と判断した理由はいくつかあります。多くの人が、１軸と２軸の診断の区別が非論理的であると感じていました。診断の中には、どちらのカテゴリーにも「きれいに」当てはまらないものがあるという懸念があったのです。さらに、GAF（第５軸）では、個々の患者の自殺リスクや障害が考慮されていないという懸念もありました。

医療従事者は、多軸システムを使用しなくても、患者をうまく診断することができ、診断する人それぞれのニュアンスを考慮することができるのです。

参照
https://www.verywellmind.com/five-axes-of-the-dsm-iv-multi-axial-system-1067053
ラベル：メンタルヘルス 診断 DSM 軸 改訂 うつ 不安 ストレス 知的発達障害 精神 医学
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2022年11月28日

採用されるグラント申請書を書く秘訣

カイリー・ボールさんは優れた研究者で、これまで2500万ドル以上の助成金を獲得し、６０件以上の競争に勝ってきました。しかし、それでもグラント申請は失敗することの方が圧倒的に多い。成功数は失敗数の半分にも満たないそうです。彼女の秘訣は、不採用（リジェクト）されたときに、多くのことを学べると考えることだそうです。

グラントを申請して採用されることは、研究者にとって必須の仕事です。ほとんどの提案は却下されますが、失敗したことで、他の機会を探したり、より良い提案書を書く機会が得られます。ボールさんは、オーストラリアのメルボルンにあるディーキン大学の行動科学者として活躍する傍ら、ワークショップを開催しているそうです。


グラントを調査する
助成金獲得のための競争は、かつてないほど激化しています。欧州委員会の「Horizon 2020」プログラムは、EU史上最大の研究・イノベーションプログラムで、2014年から2020年の間に約800億ユーロ（890億米ドル）の資金が用意されています。最初の100件の提案募集の成功率は14％と報告されていますが、そこから成功率は下がっているようです。欧州委員会は、「Horizon 2020」の後継となる1,000億ユーロ規模のプログラム「Horizon Europe」の提案を発表しました。オーストラリアでは、2017年以降、国立保健医療研究評議会は、受け取った提案の20％以下にしか資金を提供していません。また、米国の国立科学財団（NSF）は、2017年に49,415件の提案を受け取り、そのうち11,447件に資金を提供しましたが、これは25％以下です。NSFだけで1年間に数万件のリジェクトがあったことになります。

有名な科学者であることが成功を約束するわけではありません。分子生物学者のキャロル・グライダーが2009年にノーベル賞を受賞した同じ日に、彼女は最近提出したグラント案が却下されたことを知りました。

資金調達に成功する可能性を高めるために、科学者たちは、利用可能な助成金を徹底的に検索し、さまざまな資金提供団体が資金提供するプロジェクトの種類の違いに注目することを提案しています。バージニア州アレクサンドリアにあるNSF環境生物学部門のプログラムディレクター、レスリー・リスラーは、NSFなどの政府機関は、概念的な問題を扱う基礎科学に関心を持つ傾向があると述べていました。一方、民間の財団では、社会的な変化をもたらすようなプロジェクトや、財団の特定のミッションに合致した実用的な意味を持つプロジェクトを優先することがあります。


提案書の作成
申請を始める前に、説明や指示をよく読むべきだと、ボールさんはアドバイスしています。申請書を書く前に200ページのオンライン資料を熟読することもあります。そうすることで、研究者はどの賞が適していて、どの賞が適していないのかを見極めることができ、結果的に時間の節約になります。申請財団が求めているものにぴったり合っていなければ、その助成金を申請する価値はないと彼女は言います。

経験豊富な科学者は、成功した提案書を研究することを勧めています。これらの提案書は、信頼できる同僚や上司、大学の図書館、オンラインデータベースから入手できることが多いです。例えば、「Open Grants」というウェブサイトには、成功したものも失敗したものも含めて200件以上のグラントが掲載されており、無料で閲覧することができます。

グラントの申請者は、プロジェクトに関心を持っているかどうかを確認するために、助成財団にメールや電話をすることを恐れてはいけないと、非営利団体COMPASSのエグゼクティブ・ディレクター、アマンダ・スタンレーさんはアドバイスします。彼女は6年間、ワシントン州シアトルにあるウィルバーフォース財団でプログラムオフィサーとして働いていましたが、この財団は自然保護科学を支援しています。この財団をはじめとする民間財団では、申請プロセスは、プロジェクトの簡単な事例を紹介する「ソフトピッチ」から始まることが多いです。ソフトピッチでは、なぜその研究が重要なのかを端的に話すことが大事です。また、応募する財団の戦略的目標と密接に関連していなければならないと指摘します。

参照
https://www.nature.com/articles/d41586-019-03914-5
ラベル：グラント 助成金 研究費 企画書 応募 研究目的 ソフトピッチ 失敗 成功 学び
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2022年10月04日

実装とは改善のことである

研究者は研究費を申請する際に、研究を実施する計画や、その研究が実際にもたらすと予想される影響について説明するよう求められています。

このことを「翻訳ギャップ」と言います。翻訳ギャップには２つあり、１つ目は、研究から得られたアイデアをエビデンスに変換すること。２つ目のギャップは、そのエビデンスを日常の臨床実践（プラクティス）に取り入れることです。この取り入れることを、実装（インプリメンテーション）と言います。

過去20年ほどの間に、実施科学の分野は成長し、多くのモデルや理論、そして膨大な量の研究が生まれました。実装スペシャリストのクリスチャン・ハドソン（Kristian Hudson）は「実装の秘密」（パート1、2、3）という素晴らしい資料を作成しました。

実装科学が発展する裏には、多くの実験で生まれる知識が、現実の世界で物事を実施しようとする人々にとって、特に役に立たなかったからことがあります。臨床の現場で役立たせるには、現場の専門家やプラクティショナー、また、一般の人々の声が必要です。つまり、実装科学とは、実装社会科学だとも考えられます。


次に大事なポイントとして、フィデリティと機能のバランス。フィデリティ（忠実度）とは、複雑な介入がどこで使われようと、定められた方法で使われることです。機能とは、介入から得られる利益。フィデリティを維持しようとすると、機能が減少するケースは多々です。フィデリティを維持しようとするがために、プラクティショナーが現場で使えないと思ったり、デザインが乏しく、アンケートに参加しない患者がいたりします。医学研究評議会と健康財団が最近この問題に取り組み、フィデリティよりも機能を担保することの重要性を強調する声明を出したそうです。クリスチャンいわく「実装は改善」です。


参照
https://www.rdsblog.org.uk/real-world-implementation
ラベル：実装科学 インプリメンテーション 翻訳ギャップ 実践 研究 エビデンス 臨床
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2022年08月03日

実施科学：保健医療介入の経済評価に対する包括的なアプローチ

ヘルスケアの経済的影響を理解することは、異なる環境でも再現可能な効果的なプログラムを開発するために非常に重要です。ヘルスケアへの介入は、何よりもまず、個人とコミュニティの治療結果、そして、彼らの生活の質を向上させることを目的としています。しかし、多くの場合、コストに制限があり、その中でどれだけ効果的に実施するかが大事です。

ヘルスケア介入の経済評価では、備品や会議室といった目に見えるものから、スタッフや介護者の労働時間、医療利用、アウトカムといった数値化しにくいものまで、介入期間中のコストをいかに正確に見積もるかが焦点となります。


経済評価の基本要素を紐解く

医療介入は、多くの場合、複数の利害関係者や大きな影響を伴うため、実施チームにとって、誰がプロセスの改善から最も恩恵を受けるか、そして誰がその費用を負担するかを理解することが極めて重要になります。

経済評価の最初のステップは、介入を行う意思決定者、患者、医療システム、コミュニティなど、実施に関係する人たちを特定することです。そして、かかる費用（コスト）と実施がもたらす便益（ベネフィット）をそれぞれの視点から考える必要があります。


そのために以下のような質問があります。

どのようなタイムラインを考えているのか？

介入はどれくらいの期間継続されるのか？

時間の経過とともにコストは変化するか？

どのような人々が参加し、どのような環境で介入が行われるのか？

病院、診療所、コミュニティ、家庭での実施にかかるコストはそれぞれどれくらいか？

どのような成果を測定すべきか：経済的な節約、臨床的成果、時間短縮、患者満足度？

対象となるアウトカムが複数ある場合、どのように順位づけるか？

スタッフ、リソース、消耗品にかかる費用は？

助成金は利用可能か？その場合、介入を別の場所で再現する場合、同じ助成金が提供されるか？

などなど。

経済評価には、最良のシナリオ、中間的なシナリオ、そして、最悪のシナリオを想定したコスト見積もりを作成することがおすすめです。また、実施チームは、プロセスマップを作成することによって、これらの潜在的な費用を明確に理解することができます。

食事の用意について考えることが、比喩として使えます。そのプロセスには、材料や消耗品も含まれますが、レシピを探し、調理をし、後片付けをするための時間やコストもあります。パートナーや子供に手伝ってもらう場合、彼らの時間コストも含まれなければなりませんし、彼らの貢献が、あなたの時間節約となったり、料理の品質向上になることも計算する必要があります。


計画が確立されると、実施チームは、医療介入にかかる費用において、その主要分野について考えることができます。考慮すべき主な分野は、スタッフ配置、スペース、消耗品、医療やサービスの利用、スタッフの時間です。

スタッフ配置

積極的な介入段階におけるスタッフの労働時間を計算することは重要ですが、プログラム開始前にスタッフのトレーニングの必要性を検討することも重要です。また、実施チームは、関与するスタッフのさまざまな技能レベルや資格の有無を考慮する必要があります。またそれらのランクや段階によって、時間にかかる金額も異なるので、それらをそれぞれ正確に計算します。

スペース

ワークスペースの確保も大事です。復員軍人委員会で行われた実装研究では、スペース費は全体の約55％でした。

消耗品

介入手法によっては、技術、教材、医療用品、その他の物理的な資産に多額の出費を必要とする場合があります。多くの場合、これらの資材にかかる費用は比較的簡単に計算できますが、実施チームは、さまざまな規模で取り組む場合の費用の変動を頭に入れておくべきです（例：100冊教材を作成する場合と、1万冊作成する場合の違いなど）。

医療やサービスの利用

エビデンスに基づく介入のほとんどは、医療サービスまたは社会サービスの利用を伴うものであり、実施する際の戦略によって変化する可能性があります。

スタッフの時間

人の時間の価値を計算することは、経済評価において最も困難な部分だと考えられます。無給の介護者（家族介護者など）、高齢者や障害者など、従来の労働力ではない特定の集団と仕事をする場合、生産性の測定は簡単ではありません。


経済評価は、医療介入の費用と影響を理解するために極めて重要です。医療介入を現場で実施する際の、予想外の出費を注意深く詳述することで、実施チームは現実において、エビデンスのある介入法の有効性をよりよく示すことができるのです。


参照
https://academyhealth.org/blog/2021-07/implementation-science-taking-comprehensive-approach-economic-evaluation-health-interventions
posted by ヤス at 23:41| Comment(0) | TrackBack(0) | 心理学理論 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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