2022年12月09日

DSMの診断軸について

米国を含む多くの国々では、医療従事者が精神疾患を診断する際に「精神疾患の診断統計マニュアル(DSM)」を参照します。DSMは、アメリカ精神医学会(APA)により発行されています。


DSMの第4版であるDSM-IVで診断は、「軸」と呼ばれる5つの部分から判断されました。この多軸システムの各軸は、診断について異なる種類の情報を提供していました。

第1軸 メンタルヘルスおよび物質使用障害
第2軸:人格障害と知的発達障害
第3軸:一般的な医学的症状
第4軸:心理社会的および環境的問題
第5軸:機能の全体的評定(GAF)


しかし、DSM第5版から多軸制は廃止されました。


多軸システムの歴史
APAはDSMの第3版で多軸システムを導入しました。軸は、臨床医が診断情報を追加で記録する方法として使われました。つまり、大うつ病と診断された人(第1軸に関する情報)は、例えば、支援体制がなく(第4軸に関する情報)、自分自身や他人に危険を及ぼす(第5軸に関する情報)といった情報を追加して、診断することができるようになったのです。

しかし、このような分け方には科学的根拠がないと判断されたため、APAは2013年のDSM第5版から多軸システムの使用を中止しました。

使用方法
診断情報を個別の軸に整理することは、臨床医が患者をより効率的に診断し、包括的なデータを収集することを目的としていました。多軸システムを導入した目的は、医療従事者が診断情報を軸ごとに選別し、どの項目が患者に当てはまるかを特定するための標準的かつ組織的な方法を持つことが背景にありました。

しかし、多軸システムをめぐっては、精神疾患と医学的疾患の区別をめぐる混乱など、さまざまな議論がありました。第5版では、従来の1軸、2軸、3軸を統合し、4軸、5軸に該当する情報を別途表記する非軸方式が採用され、DSMを使用する医療従事者に好まれているようです。

第1軸:メンタルヘルスおよび物質使用障害
第1軸は、臨床的な障害についての情報です。人格障害や知的発達障害以外のあらゆる精神疾患がここに含まれることになります。この軸に該当する障害には、以下のようなものがあります。

通常、乳児期、小児期、または青年期に診断される障害
せん妄、痴呆、記憶障害およびその他の認知障害
一般的な医学的状態による精神障害
物質関連障害
統合失調症およびその他の精神病性障害
気分障害
不安障害
身体表現性障害
虚偽性障害
解離性障害
性的および性同一性障害
摂食障害
睡眠障害
衝動制御障害(それ以外に分類されないもの)
適応障害
その他、臨床的に注目すべき疾患
DSM第5版における変更点
DSM第5版では、「一般的な医学的状態による精神障害」という分類が削除され、「虚偽性障害」「適応障害」も削除されました。つまり、これらのカテゴリーに分類されていた疾患が、DSM第5版では他の分類となったのです。また、「摂食障害」は「食行動障害および摂食障害」と名称が変更されました。
また、気分障害は2つのカテゴリーに分けられました。双極性障害および関連障害と、うつ病性障害に分けられました。また、「性的および性同一性障害」は、「性的機能障害、性同一性障害、およびパラフィリア障害」に改められました。

そして、以下のカテゴリーが追加されました。

神経発達障害
強迫性障害および関連障害
トラウマおよびストレッサーに関連する障害
薬物誘発性運動障害およびその他の薬物有害作用

第2軸:人格障害および精神遅滞
第2軸は、パーソナリティ障害および精神遅滞に関する情報を提供します。この軸に該当する障害は、以下です。

偏執狂性パーソナリティ障害
スキゾイドパーソナリティ障害
統合失調症型パーソナリティ障害
反社会的パーソナリティ障害
境界性パーソナリティ障害
ヒスチオン性パーソナリティ障害
自己愛性パーソナリティ障害
回避性パーソナリティ障害
依存性パーソナリティ障害
強迫性パーソナリティ障害
特定不能のパーソナリティ障害
精神遅滞


DSM第5版における変更点
上記のカテゴリーはDSM第5版でも継続されたが、「精神遅滞」は「知的障害」に変更されました。さらに、DSM第5版の更新版であるDSM第5版TR(テキスト改訂版)では「知的障害」は「知的発達障害」に変更されました。知的障害は、引き続き使用するため、括弧内で記載するようになりました。


第3軸:一般的な医学的状態
第3軸は、患者の精神的健康に影響を与える可能性のあるあらゆる医学的状態に関する情報を提供するものです。

例えば、がんで化学療法を受けている人は、不安や抑うつなどのメンタルヘルスの問題を経験することがあります。がんはメンタルヘルスに影響を与える健康問題であるため、第3軸の状態とみなされます。

DSM第5版における変更点
DSM第5版では、以前は第3軸に分類されていたいかなる状態も、メンタルヘルスの懸念として文書化されます。臨床医はこれを優先順位の高い順にメモするだけで可能になりました。

第4軸:心理社会的および環境的問題
第4軸は、本人に影響を及ぼす心理社会的および環境的要因を記述するために使用されます。

支援グループとの問題
社会環境に関する問題
教育上の問題
職業上の問題
住居の問題
経済的な問題
医療サービスへのアクセスの問題
法制度・犯罪との関わりに関する問題
その他の心理社会的・環境的問題


DSM第5版における変更点
DSM第5版では、第4軸の情報が別の表記で含まれるようになりました。これらの表記は、必要に応じて診断に追加することができます。


第5軸:機能の全体的評定(GAF: Global Assessment of Functioning)
GAFは0から100まであり、その人が全体的にどの程度、適応的に機能しているかを一つの数値にまとめる方法です。

100:症状なし
90: 90:症状は軽微で、機能は良好
80: 一過性の症状で、心理社会的ストレス要因に対する反応として予想されるもの。
70: 軽度の症状、または社会的、職業的、または学校的な機能における何らかの困難さ
60:症状が中等度、または社会的、職業的、または学校的機能に中程度の支障がある。
50:重篤な症状、または社会的・職業的・学校的機能における何らかの重大な障害
40:現実のテストやコミュニケーションに何らかの障害がある、または、仕事や学校、家族関係、判断、思考、気分などいくつかの領域に大きな障害がある。
30:妄想や幻覚によって行動がかなり左右される;コミュニケーションや判断に重大な障害がある;または、ほとんどすべての領域で機能できない。
20:自分または他人を傷つける危険性がある;時々、最低限の身の回りの整理整頓ができない;または、コミュニケーションに重大な障害がある。
10:自分または他人をひどく傷つける危険が持続する;最低限の身の回りのことができない;または、明らかに死を予期した深刻な自殺行為。

DSM第5版における変更点
DSM第5版では、第4軸の情報と同様に、第5軸の情報も心理社会的要因と文脈的要因に分離して表記されるようになりました。


注意点
医療従事者が多軸システムを不要と判断した理由はいくつかあります。多くの人が、1軸と2軸の診断の区別が非論理的であると感じていました。診断の中には、どちらのカテゴリーにも「きれいに」当てはまらないものがあるという懸念があったのです。さらに、GAF(第5軸)では、個々の患者の自殺リスクや障害が考慮されていないという懸念もありました。

医療従事者は、多軸システムを使用しなくても、患者をうまく診断することができ、診断する人それぞれのニュアンスを考慮することができるのです。

参照
https://www.verywellmind.com/five-axes-of-the-dsm-iv-multi-axial-system-1067053
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2022年11月28日

採用されるグラント申請書を書く秘訣

カイリー・ボールさんは優れた研究者で、これまで2500万ドル以上の助成金を獲得し、60件以上の競争に勝ってきました。しかし、それでもグラント申請は失敗することの方が圧倒的に多い。成功数は失敗数の半分にも満たないそうです。彼女の秘訣は、不採用(リジェクト)されたときに、多くのことを学べると考えることだそうです。

グラントを申請して採用されることは、研究者にとって必須の仕事です。ほとんどの提案は却下されますが、失敗したことで、他の機会を探したり、より良い提案書を書く機会が得られます。ボールさんは、オーストラリアのメルボルンにあるディーキン大学の行動科学者として活躍する傍ら、ワークショップを開催しているそうです。


グラントを調査する
助成金獲得のための競争は、かつてないほど激化しています。欧州委員会の「Horizon 2020」プログラムは、EU史上最大の研究・イノベーションプログラムで、2014年から2020年の間に約800億ユーロ(890億米ドル)の資金が用意されています。最初の100件の提案募集の成功率は14%と報告されていますが、そこから成功率は下がっているようです。欧州委員会は、「Horizon 2020」の後継となる1,000億ユーロ規模のプログラム「Horizon Europe」の提案を発表しました。オーストラリアでは、2017年以降、国立保健医療研究評議会は、受け取った提案の20%以下にしか資金を提供していません。また、米国の国立科学財団(NSF)は、2017年に49,415件の提案を受け取り、そのうち11,447件に資金を提供しましたが、これは25%以下です。NSFだけで1年間に数万件のリジェクトがあったことになります。

有名な科学者であることが成功を約束するわけではありません。分子生物学者のキャロル・グライダーが2009年にノーベル賞を受賞した同じ日に、彼女は最近提出したグラント案が却下されたことを知りました。

資金調達に成功する可能性を高めるために、科学者たちは、利用可能な助成金を徹底的に検索し、さまざまな資金提供団体が資金提供するプロジェクトの種類の違いに注目することを提案しています。バージニア州アレクサンドリアにあるNSF環境生物学部門のプログラムディレクター、レスリー・リスラーは、NSFなどの政府機関は、概念的な問題を扱う基礎科学に関心を持つ傾向があると述べていました。一方、民間の財団では、社会的な変化をもたらすようなプロジェクトや、財団の特定のミッションに合致した実用的な意味を持つプロジェクトを優先することがあります。


提案書の作成
申請を始める前に、説明や指示をよく読むべきだと、ボールさんはアドバイスしています。申請書を書く前に200ページのオンライン資料を熟読することもあります。そうすることで、研究者はどの賞が適していて、どの賞が適していないのかを見極めることができ、結果的に時間の節約になります。申請財団が求めているものにぴったり合っていなければ、その助成金を申請する価値はないと彼女は言います。

経験豊富な科学者は、成功した提案書を研究することを勧めています。これらの提案書は、信頼できる同僚や上司、大学の図書館、オンラインデータベースから入手できることが多いです。例えば、「Open Grants」というウェブサイトには、成功したものも失敗したものも含めて200件以上のグラントが掲載されており、無料で閲覧することができます。

グラントの申請者は、プロジェクトに関心を持っているかどうかを確認するために、助成財団にメールや電話をすることを恐れてはいけないと、非営利団体COMPASSのエグゼクティブ・ディレクター、アマンダ・スタンレーさんはアドバイスします。彼女は6年間、ワシントン州シアトルにあるウィルバーフォース財団でプログラムオフィサーとして働いていましたが、この財団は自然保護科学を支援しています。この財団をはじめとする民間財団では、申請プロセスは、プロジェクトの簡単な事例を紹介する「ソフトピッチ」から始まることが多いです。ソフトピッチでは、なぜその研究が重要なのかを端的に話すことが大事です。また、応募する財団の戦略的目標と密接に関連していなければならないと指摘します。

参照
https://www.nature.com/articles/d41586-019-03914-5
posted by ヤス at 08:57| Comment(0) | TrackBack(0) | 心理学理論 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2022年08月03日

実施科学:保健医療介入の経済評価に対する包括的なアプローチ

ヘルスケアの経済的影響を理解することは、異なる環境でも再現可能な効果的なプログラムを開発するために非常に重要です。ヘルスケアへの介入は、何よりもまず、個人とコミュニティの治療結果、そして、彼らの生活の質を向上させることを目的としています。しかし、多くの場合、コストに制限があり、その中でどれだけ効果的に実施するかが大事です。

ヘルスケア介入の経済評価では、備品や会議室といった目に見えるものから、スタッフや介護者の労働時間、医療利用、アウトカムといった数値化しにくいものまで、介入期間中のコストをいかに正確に見積もるかが焦点となります。


経済評価の基本要素を紐解く

医療介入は、多くの場合、複数の利害関係者や大きな影響を伴うため、実施チームにとって、誰がプロセスの改善から最も恩恵を受けるか、そして誰がその費用を負担するかを理解することが極めて重要になります。

経済評価の最初のステップは、介入を行う意思決定者、患者、医療システム、コミュニティなど、実施に関係する人たちを特定することです。そして、かかる費用(コスト)と実施がもたらす便益(ベネフィット)をそれぞれの視点から考える必要があります。


そのために以下のような質問があります。

どのようなタイムラインを考えているのか?

介入はどれくらいの期間継続されるのか?

時間の経過とともにコストは変化するか?

どのような人々が参加し、どのような環境で介入が行われるのか?

病院、診療所、コミュニティ、家庭での実施にかかるコストはそれぞれどれくらいか?

どのような成果を測定すべきか:経済的な節約、臨床的成果、時間短縮、患者満足度?

対象となるアウトカムが複数ある場合、どのように順位づけるか?

スタッフ、リソース、消耗品にかかる費用は?

助成金は利用可能か?その場合、介入を別の場所で再現する場合、同じ助成金が提供されるか?

などなど。

経済評価には、最良のシナリオ、中間的なシナリオ、そして、最悪のシナリオを想定したコスト見積もりを作成することがおすすめです。また、実施チームは、プロセスマップを作成することによって、これらの潜在的な費用を明確に理解することができます。

食事の用意について考えることが、比喩として使えます。そのプロセスには、材料や消耗品も含まれますが、レシピを探し、調理をし、後片付けをするための時間やコストもあります。パートナーや子供に手伝ってもらう場合、彼らの時間コストも含まれなければなりませんし、彼らの貢献が、あなたの時間節約となったり、料理の品質向上になることも計算する必要があります。


計画が確立されると、実施チームは、医療介入にかかる費用において、その主要分野について考えることができます。考慮すべき主な分野は、スタッフ配置、スペース、消耗品、医療やサービスの利用、スタッフの時間です。

スタッフ配置

積極的な介入段階におけるスタッフの労働時間を計算することは重要ですが、プログラム開始前にスタッフのトレーニングの必要性を検討することも重要です。また、実施チームは、関与するスタッフのさまざまな技能レベルや資格の有無を考慮する必要があります。またそれらのランクや段階によって、時間にかかる金額も異なるので、それらをそれぞれ正確に計算します。

スペース

ワークスペースの確保も大事です。復員軍人委員会で行われた実装研究では、スペース費は全体の約55%でした。

消耗品

介入手法によっては、技術、教材、医療用品、その他の物理的な資産に多額の出費を必要とする場合があります。多くの場合、これらの資材にかかる費用は比較的簡単に計算できますが、実施チームは、さまざまな規模で取り組む場合の費用の変動を頭に入れておくべきです(例:100冊教材を作成する場合と、1万冊作成する場合の違いなど)。

医療やサービスの利用

エビデンスに基づく介入のほとんどは、医療サービスまたは社会サービスの利用を伴うものであり、実施する際の戦略によって変化する可能性があります。

スタッフの時間

人の時間の価値を計算することは、経済評価において最も困難な部分だと考えられます。無給の介護者(家族介護者など)、高齢者や障害者など、従来の労働力ではない特定の集団と仕事をする場合、生産性の測定は簡単ではありません。


経済評価は、医療介入の費用と影響を理解するために極めて重要です。医療介入を現場で実施する際の、予想外の出費を注意深く詳述することで、実施チームは現実において、エビデンスのある介入法の有効性をよりよく示すことができるのです。


参照
https://academyhealth.org/blog/2021-07/implementation-science-taking-comprehensive-approach-economic-evaluation-health-interventions
posted by ヤス at 23:41| Comment(0) | TrackBack(0) | 心理学理論 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2022年05月04日

リカバリーナラティブ:心の問題から回復した人の話に触れることで自らの心の問題の解決に役立てる

リカバリーナラティブとは、心の問題など、健康上の問題から回復した人の話に触れることで自らの心の問題の解決に役立てることを言い、近年、メンタルヘルスの改善のための手段として注目を浴びています。他人のリカバリーナラティブに触れることは、自分自身の心の問題に対処するのに役立つのです。従って、治療の一部に組み込まれることもあります。リカバリーナラティブの特徴としては、個人が逆境を克服し、成長する様子を語るものです。


現在、私が属する研究チームでは、リカバリーナラティブの臨床試験を行っています。リカバリーナラティブをウェブ上に集め、参加者はウェブのアルゴリズムを使い、自分に合ったナラティブにアクセスします。同じようなことに苦しむ人が回復していった様子を学ことによって、自分の心の健康に役立てます。また、自分の周りに話す人がいなかったり、他人に話すことを恥だと感じる人たちにとっては、このようなツールは孤独感から守ってくれます。

しかしながら、全ての話が万人に良いわけではありません。治療者は気をつけて使う必要があります。例えば、自傷行為に関する話(特に摂食障害に関連するもの)は、同様の問題に対処する人々のさらなるトラウマを誘発する可能性があります。また、話の内容や話し手に多様性が必要であることも挙げられています。例えば、話し手の人種が、自分とは異なる人種ばかりだと、疎外感を感じることもあります。より多様な話、話し手が必要です。

参照
https://www.medicalnewstoday.com/articles/325117
posted by ヤス at 23:11| Comment(0) | TrackBack(0) | 心理学理論 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2022年01月21日

自己評価維持モデル:親密さ、パフォーマンス、関連性

私たちは友人や配偶者の功績を誇りに思い、それによって彼らとより親しくなることもあれば、時には彼らの功績が脅威となり、人間関係が壊れる原因となることもあります。このような現象を「自己評価維持SEMモデル」と言います。

自己評価維持モデルは、2つの仮定に基づいています。

(1)人は自分に対する肯定的な評価を維持したいと思う。
(2)自分が自分をどう評価するかは、ある程度、親しい人々の成果によって決まる。

そしてこれらの仮定は社会的・個人的な行動を理解する上で有用だと考えられています。親しい人の業績が脅威となり、自己同一性の変化や対人関係に否定的な結果をもたらすのが「比較過程」、彼らの業績が個人的にも関係的にも肯定的な結果をもたらすのが「振り返り過程」と考えられます。


「振り返り過程」では、周りの成功によって自分も自分のことをよく思える状態。ここには「親密さ」と「パフォーマンス」が関連します。親密さは、その人たちとどれだけ近いか。パフォーマンスは、その功績がどれだけ優れたものか。これら2つの掛け算の積が、自己評価を上げる程度を決めます。

逆に「比較過程」にある時は、相手のすごい達成で自分の功績が曇ってしまい、自己評価が下がります。ここで親密でなかったり、相手との間に何らかの違い(年齢、性別、人種など)があれば、そこで正当化ができ、ネガティブな感情を減らすこともできます。また、パフォーマンスもすごければすごいほど、感情は大きくなる。つまり、振り返り過程のように、ここでも2つの掛け算の積が自己評価に影響します。

ここで大事なのが「関連性」です。例えば、サッカーのスキルを誇らしく思っている人は、ピアノですごい成果を上げた人と知り合いだったとしても、自己評価を脅かすことはなく、プラスの影響があることの方が多いでしょう。しかし、同じサッカーだったり、フットサルですごい成果をあげている人と会うと、自己評価が脅かされるかもしれません。

従って、自己評価維持モデルによると、人は、親密さが高く、関連性が低い時に、パフォーマンスをたくさんサポートをしてくれて、逆に、親密だけれど関連性が高い時は、それほどサポートせず、邪魔することもあると考えます。また親密さは物理的な距離感を表すこともあり、例えば、見知らぬ人でも目の前でパフォーマンス難にあれば、助けたくなる場合がそうです。

また、人間関係の構築(親密さ)で考えると、関連性が高く、また、他者のパフォーマンスが高い時、自己評価を脅かすので、人はその人から距離を置く傾向があります(親密さを下げる)。逆に、関連性が低いけれど、他者のパフォーマンスが高い時は、自己評価にプラスなので、より親密になろうとします。

最後に、関連性の観点から言うと、キャリア選択や趣味選択への影響があります。パフォーマンスが自己評価に影響する場合、近い他人が何かで非常に優れていると、関連性の高い分野を選ぶと、そこでネガティブな比較が起きるので、関連性の低い他の道を選択するでしょう。そうすることで、比較過程ではなく、振り返り過程に入り、お互いの功績をよりポジティブに見ることができます(親密さの強化)。


このように自己評価が周りの功績でどう変わるのか。これを説いたのが自己評価維持モデルです。一つのモデルなので弱点や当てはまらないこともありますが、社会心理学などでよく触れられるモデルです。

参照
http://psychology.iresearchnet.com/social-psychology/self/self-evaluation-maintenance-model/
posted by ヤス at 20:57| Comment(0) | 心理学理論 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする