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2024年03月11日

メンタルヘルス革新としてのリカバリーカレッジ

メンタルヘルスコミュニティの間では、精神疾患からの回復には症状の軽減以上のものが含まれるという同意がある。実際、精神疾患を持つ人々は、コミュニティーの中で意義深く、自律的で、自主的な生活を送ることを回復の定義とすることが多い。しかし、失業率の高さ、教育達成率の低さ、社会的烙印、社会的排除など、多くの不平等を経験し続けている。

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リカバリーカレッジは、精神疾患を持つ人々の回復を支援し、こうした不平等に対処することを目的とした新しい取り組みである。最初のリカバリーカレッジは1990年代に米国で誕生し、過去10年間に世界中で適応され、実施されてきたモデルである。2009年にはロンドンに最初のリカバリーカレッジが開校し、現在では英国内に70以上のリカバリーカレッジがある。リカバリーカレッジは現在、香港、イタリア、スリランカ、イスラエル、日本、オランダを含む20カ国以上に存在する。さらに、研究、知識交換、理解を促進するために、リカバリーカレッジの国際的な実践コミュニティが設立されている。

いくつかの記述的研究は、リカバリーカレッジの定義的特徴、中心的価値観、特徴を検証している。これらはほとんどが単一サイトの事例研究であり、最近の2つの系統的な文献レビューにおいて、共通するテーマについて比較されている。これらの研究は、リカバリーカレッジに共通するいくつかの中心的特徴を示している。

第一に、リカバリーカレッジは、臨床モデルや治療モデルではなく、成人教育の理論と実践に基づいている傾向がある。そのため、登録、入学、学期カリキュラム、常勤スタッフ、臨時教員、1年サイクルの授業など、成人教育カレッジの中核的な特徴の多くを備えている。受講者は学生（患者、顧客、サービス利用者ではない）であり、真剣な学習の場となるよう努めている。そのため、一部のカレッジは、物理的に主流の成人教育機関（例：アイルランドのメイヨー・リカバリー・カレッジ）や高等教育の場（例：ボストン大学リカバリー教育プログラム）に設置されている。

第二に、個々の学生がそれぞれの状況に合わせて調整できるよう、さまざまな教育コースを提供している。これらのコースは、（広義の）回復（リカバリー）の様々な側面を育むことができる新しいスキルを学生に身につけさせることに重点を置いていることが多い。これには、疾病管理、セルフケア、身体的健康などの健康関連要因に関するコースや、ライフスキル、雇用、情報技術などに関するコースが含まれる。

第三に、リカバリーカレッジの特徴は、大学生活のあらゆる側面に回復者（ピア）が有意義に関与していることである。ピアは、単独で、あるいは他の専門家と共同で、コースの教師として採用されることが多い。これは共同実施として知られている。ピアはまた、大学のガバナンスや経営にも頻繁に関与しており、カリキュラム、組織、人員配置、全体的な理念に関する決定に強い意見を出している。このような専門家とピアとのコラボレーションは、「コプロダクション」として知られている。共同提供と共同制作を重視することで、リカバリーカレッジは従来の教育実践とは一線を画している。

リカバリーを目指す認知療法―重篤なメンタルヘルス状態からの再起

リカバリーカレッジは、公的な医療サービス、非営利団体や企業の寄付、政府の雇用や教育部門など、さまざまな組織から運営資金を得ている。既存の記述的な文献によれば、リカバリーカレッジの物理的な場所はかなり異なっている。地域社会にあるもの（例：カナダのカルガリー・リカバリー・カレッジ）もあれば、病院や精神保健サービスの中にあるもの（例：ウガンダのブタビカ・リカバリー・カレッジ）もある。また、オンライン・リカバリー・カレッジ（例：https://lms.recoverycollegeonline.co.uk/）のような新しいモデルも登場している。このような多様性を考えると、異なる資金調達やサービス提供モデルを比較する研究が必要である。

現在のところ、リカバリーカレッジは学生（参加者）に人気があり、大学での経験が回復に有益であることが示されている。さらに、リカバリーカレッジは、既存のサービスに魅力を感じない人々にも参加してもらうことができ、自尊心、自己理解、自信を含むいくつかの領域における自己報告による改善と関連している。さらに、学生たちは、職業的、社会的、サービス利用の結果にも良い影響を与えたと報告している。

実際、リカバリーカレッジは、学生の就労に役立つ新たなスキルを身につけさせる可能性があるが、雇用成果への具体的な影響を検証した定量的研究はほとんどない。興味深いことに、最近の実証研究では、メンタルヘルス・スタッフの態度にプラスの影響を与え、医療・社会サービス制度におけるスティグマを減らし、より広い社会における包摂性を高めることによって、カレッジは学生以外にも有益な影響を与える可能性があることが示されている。

リカバリーカレッジを検討する研究や評価は拡大しており、カナダやイギリスなどで進行中の研究がある。とはいえ、既存の研究のほとんどは、非対照、シングルケース、またはレトロスペクティブなデザインである。厳密な定量的研究も不足しており、無作為化試験も行われていない。しかし、この状況は急速に変わりつつある。最近の厳密な研究では、回復期の大学生を対象とした大規模サンプルのメンタルヘルスサービス利用を分析するために、ビフォーアフター管理デザインを用いた。

同様に、英国の39リカバリーカレッジの研究では、修正可能な要素と修正不可能な要素を評価するために、リカバリーカレッジ実施チェックリストとフィデリティ尺度（researchintorecovery.com/recollectで入手可能）を開発し、心理測定学的に検証した。この研究は、教育的アプローチと共同制作の利用がリカバリーカレッジの基礎であることを確認した。重要なことは、ほとんどの研究がイギリス、アメリカ、カナダ、オーストラリアといった高所得の英語圏で行われていることである。

リカバリーのためのワークブック: 回復を目指す精神科サポートガイド

まとめると、リカバリーカレッジは、精神保健システムをより回復志向のものにしようとする国際的な動きを具体的に示すものである。リカバリーカレッジは、回復をめぐる理論とエビデンスの多くを実践する先駆的な介入である。第一に、リカバリーカレッジは、高い社会的排除率の一因となっている機能的・教育的欠陥に学生が対処するのを助けることができる。第二に、セルフケアのテクニックを学生に身につけさせ、病気をうまく管理し、自分の人生をコントロールできるように促すことができる2。第三に、リカバリーカレッジは、経験による専門家（ピア）と訓練による専門家（臨床家）の効果的なパートナーシップに基づいている3。したがって、リカバリーカレッジは、個々の学生の回復を促進するだけでなく、より広範なサービスの変化を触媒し、社会のスティグマを軽減する可能性を秘めている。

結論として、リカバリーカレッジは、現在の薬理学的・心理学的介入とは全く異なるものを提供する。リカバリーカレッジには熱狂的な支持者がいるが、 成果への影響に関する厳密な証拠が不足している。特に、臨床的アウトカムやサービス利用アウトカムと同様に、社会的・機能的アウトカムへの影響を評価する無作為化比較試験が必要である。

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参照
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20620
posted by ヤス at 05:45| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年09月28日

「現実主義的評価」を端的に

現場で働くスタッフが、実験で報告されている新たな介入や方法を現場に導入するには様々な壁があります。実際の現場では、患者やスタッフの状況、社会文化的環境が研究の場面とは全く異なる場合があるからです。そのため、新しい介入を実施し評価するには、注意深く考え抜かれた創造的なアプローチが必要となります。そのようなアプローチの一つが「現実主義的評価（RE）」です。

ここでは現実主義的評価の概要と、この方法論はどのように利用できるかを紹介していきます。


現実主義的評価（RE）の特徴
REは、医療介入の評価を行うための枠組みを提供する研究方法論であり、調査を進める際の仕組みだとして知られています。REアプローチにより、研究者は「誰にとって、どのような状況で、どのような点で、どのように効果があるのか」を問うことで、介入がどのように機能するかについての理論を構築することができます。介入がどう機能するかがわかっていない状態のことを「ブラックボックス」と言い、内部の仕組みが見えないことを意味します。REのアプローチはその反対の「クリアボックス」評価です。つまり、「結果」がどのような「（介入プロセス）メカニズム」と「（社会文化的な）状況」の中で生まれたのかを、透明性をもって報告します。

介入がどのように機能するかを説明する理論は、「結果」が「特定の状況」である「メカニズム」を経て起きることを認識します。これは「CMOc（Context, Mechanism, Outcome configurations）」と表記されます。

例えば、
刑務所にいる人の中には反抗的な人もいる（状況）ので、
義務化されていない活動に従事することを拒否する（メカニズム）。
だからC型肝炎検査の受診率は改善しない（結果）。

状況
どのような形の調査であれ、その中で行われる状況があり、これが介入成果に影響します。REの権威であるポーソン（Pawson）は状況には以下の「4I」のいずれかの特徴である可能性があると述べています。

Individual: 評価対象のプログラムに参加する個人。

Interrelationship: すべてのステークホルダー間の相互関係。

Institution: プログラムが運営されている機関。

Infrastructure: プログラムを取り巻く、より広範なインフラストラクチャー（社会的、経済的、文化的）。

医療介入が導入される背景を明確に特徴づけることで、介入のefficacy（理想的な臨床環境で得られた結果）とeffectiveness（現実の環境で得られた結果）を区別することが可能になります。

メカニズム
メカニズムには３つの特徴があります。

介入に対する人々の相互作用や反応であること
介入によって見られた結果がどのようにもたらされるかを説明するものであること、そして
隠れたものであるが、状況の影響を受けるものであること

です。

つまり、メカニズムとは、介入の構成要素ではないということになります。構成要素とは統計的な回帰モデルに含まれたり、そこに見られたりする変数のことです。

結果
観察される結果は、状況とメカニズムを明確に定義し測定できるようにするために、正確である必要があります。また理想的には定量的であるべきです。質的な結果は、記述された差異がカテゴリカルな形式で示される場合は価値があると判断されます。

理論
プログラム理論とは、研究者が「どのように、なぜ、どのような条件下で」介入が機能すると期待されるかを説明する前提のことです。

仮説
次に、研究者は既存の文献を検討し、そして関係者とプログラム理論について議論し、自身の専門的な臨床経験を検討します。これにより、介入はどのように機能することが期待されるか、あるいは機能しない場合はどのような場合か、一連のCMOcを構築することができます。これらは、RE分野では「フォークセオリー」と呼ばれることもあります。

観察
ここで出来上がったCMOcを検証します。REでは、状況や目に見えないメカニズムを十分に探るために、質的調査と量的調査をミックスしたデータ収集を行います。調査結果は、CMOcと合わせて分析され、理論を支持または否定する証拠が求められます。

プログラムのスペック
REの目標は、正式な定量調査の目標である「一般化可能な結果」とは対照的に、確実で移転可能な「プログラムスペック」理論を特定することです。これは、特定の状況から切り離されない抽象度のやや低い理論を開発することで達成されるため、移譲が可能なものです。「プログラムスペック」の理論の正確性を確認するために、REサイクルを繰り返して再テストする場合もあります。このプロセスについては、JackとLinsleyの論文で詳しく説明されています。



REの長所と短所
REの長所は「個人の行動、反応、解釈が介入の結果に影響を及ぼす可能性が高い」と考えている、非常に現実的な点です。したがって、データ収集や結果のテストする際には、これらの要因を考慮します。短所としては、エビデンスに基づく実践の階層で、システマティックレビューとランダム化比較試験（RCT）が、介入による結果の原因を確認できる最も強固で標準化された方法論的アプローチと考えられています。そのため、RE研究ではRCTで期待されるような妥当性、信頼性、一般化可能性が期待できない点です。

結論
REの方法論はこれまで広く用いられてはこなかったが、患者やサービスとの相互作用の後、「目に見えること以上に、本当はここで何が起こっているのか」と自問する医療スタッフの間で、このアプローチが支持されつつあります。医療という学問分野は、患者を評価しケアを提供するために、全体的なアプローチを採用しています。REは、健康の身体的要素だけでなく、心理社会的、環境的、文脈的な領域も含めることの重要性を本質的に理解した研究アプローチです。従って、REの方法論は、研究熱心な医療スタッフの強力なツールだと言えます。


参照
https://ebn.bmj.com/content/25/4/111
posted by ヤス at 03:13| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年08月03日

国家メンタルヘルスプログラム需要信号の依頼概要

背景
メンタルヘルスの問題は多様であり、患者とその支援ネットワークの生活の質に大きな影響を与えます。不安やうつ病のような一般的なメンタルヘルスの問題は誰にでも起こりうるもので、イングランドでは成人の６人に１人が過去１週間にメンタルヘルスの問題を経験したことがあるとわかっています。また、メンタル不調は、少なくとも年間1179億ポンド（215億円）の経済的負担をもたらし、そのコストは主に雇用上の問題や医療・福祉サービスからの必要なサポートによるものと推定されています。

イギリスNHSの需要信号
需要信号の目的は、「NHS長期計画」を達成するために取り組むべき最も重要な研究質問を特定し、優先順位を付け、整理することです。メンタルヘルスサービス改善へのコミットメントとビジョンは、「NHSメンタルヘルス実施計画」でさらに詳しく説明されています。NHSイングランドの需要信号チーム（経験豊かで多様な専門家とメンタルヘルス当事者からなる集団）は、ワークショップとエビデンスレビューを繰り返しながら、満たされていないニーズの領域を絞り込み、メンタルヘルス優先領域における研究の優先順位を設定しました。メンタルヘルスの需要信号報告書には、大事なエビデンスのギャップと、研究の優先順位の根拠がまとめられています。

需要信号研究の優先事項
医療・社会ケア提供研究（HSDR）プログラムは、医療・社会ケアに関わる組織、そのケアの提供と質を改善し得る、質の高い研究を助成します。メンタルヘルスの需要信号調査（Mental Health Demand Signalling Exercise）によって研究優先事項が特定されました。研究の企画書は、これらの研究優先事項の１つ以上に応えるものである必要があります。

以下４事項は、HSDRプログラムで最も重要な研究優先事項とされたものです。

メンタルヘルスにおける不平等： 社会においてマイノリティとされるグループの人々が、コミュニティと接したり、メンタルヘルスのケアを早期に利用できるようにするにはどうしたらいいのか？

労働力： 精神保健サービスにおけるピアサポートワークプログラムの効果的な実施に影響する組織的要因は何か？

メンタルヘルスのためのデジタル技術： デジタルヘルスの介入は、どのようにしてマイノリティ・グループ（例えば、黒人や少数民族）へのリーチ、アクセス、アウトカムを改善させることができるか？

アウトカムデータの活用： 他のサービス（IAPTなど）から学び、より質の高いデータ（完全性、内容、透明性）を確実に収集し、他のメンタルヘルスサービスの有効性を向上させるためにどのように活用できるか？

以下は、ランク付けされていないが、HSDRプログラムに関連する優先領域における主要な研究優先事項です。

メンタルヘルスにおける不平等： どのように文化的能力に関する研修を開発し、統合し、よりダイバシティを備えたメンタルヘルスの専門家を生み出すか？

労働力：コミュニティーで軽・中等度の摂食障害を効果的に治療するために、最も適切なサービス提供モデル（スタッフの能力と介入方法）は何か？

どのような資格取得後（つまりプロになった後）の研修プログラムが、メンタルヘルス人材における文化的・組織的能力の開発・維持に関連するか？

メンタルヘルスにおけるデジタル技術： メンタルヘルスサービスにおけるデジタル技術の導入は、サービスへのアクセス、サービス提供のキャパシティ、待ち時間、アポイントメント通りに来院する率、費用対効果にどのような影響（プラスとマイナス）を与えるか？

インクルージョン研究
国立健康ケア研究所（NIHR）は、平等・多様性・インクルージョン戦略2022-2027に記載されているように、多様でインクルーシブな文化の創造に取り組んでいます。そのためにあらゆるバックグラウンドやコミュニティからの応募を奨励しています。そうすることで、多様なスキルや経験を含むリーダーシップとチームを築くことを約束します。

すべてのNIHR研究提案は、2010年の「平等法」の要件を満たしていることを証明する必要があります。研究者は、研究のデザイン、計画、実施、そのインパクト、そして発見の普及において、多様性とインクルーシビティを考慮する必要があります。

またNIHRは、研究活動が活発な機関とそうでない機関との間でのパートナーシップや、地理的に恵まれない地域にある機関とのパートナーシップも歓迎します。これまで十分なサービスを受けてこなかった人々に注意を向け、最もニーズが高い場所で研究を実施しようと心がけています。


ガイダンス
HSDRプログラムは、イギリス全土の医療・福祉サービスの改善を目的とした応用研究を支援し、提案された研究課題に答えるための適切な研究方法を採用します。研究提案の成功を高めるために、NHSと福祉の提供に関連した、明確なチェンジモデルとその影響への道筋を提案したいと考えます。

研究デザインの中で、NHSと福祉全体への影響を考え、費用対効果を最大化させることが重要な項目です。これには、利害関係者の関与や、労働力を強化するためのプロセス、ツール、ガイドラインの開発も含まれます。一般的な情報については、HSDRプログラムのウェブページを参照してください。

研究提案は、全国組織、専門家団体、医療・福祉サービス専門家、サービス利用者と共同で作成されるべきです。より広い医療・福祉制度に利益をもたらすために、研究結果のインパクトとスケールアップを確実にするためには、医療・福祉計画者や専門機関との連携が必要です。COVID-19 パンデミックは、医療・社会ケアシステム全体に大きな影響を及ぼしています。この研究は、COVID-19の対応期間および回復期間中に実施される可能性があるため、申請者は以下のことを行う必要があります。

研究提案は、全国組織、専門家団体、医療・福祉の専門家、サービス利用者と共同で作成されるべきです。より広い医療・福祉制度に利益をもたらすために、また、研究結果の影響を実装するためには、医療・福祉の計画者や専門機関との連携が必要です。

COVID-19パンデミックは、医療・福祉システム全体に大きな影響を及ぼしています。この研究は、COVID-19への対応と、復興の期間中に実施される可能性があるため、申請者は、COVID-19への対応と復興の影響が研究の実現性にどのような影響を与えるかを考慮する必要があります。


参照
https://www.nihr.ac.uk/documents/national-mental-health-programme-demand-signalling-highlight-notice-hsdr-programme-commissioning-brief/33571
posted by ヤス at 05:58| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年08月02日

拒絶敏感性

拒絶されることを喜ぶ人はいませんが、拒絶に敏感な人はいます。拒絶感受性の高い人は、拒絶されることを非常に恐れ、嫌がり、それが日常生活に影響を及ぼします。

このような人々は、常に拒絶されることを予期しており、誰かが自分と一緒にいたくないというサインを恐れ、しばしば他人を遠ざけるような行動をとってしまいます。このような行動は、ネガティブな結果を引き起こすサイクルを生み出し、それを断ち切ることは困難となります。

拒絶されたくないという恐怖から、他人の言動を誤解し、歪曲し、過剰に反応する傾向があります。また、傷ついたり、怒ったりすることもあります。このような過剰反応に影響を与える要因を以下に紹介します。


顔の表情
拒絶反応に敏感な人は、さまざまな表情を誤解したり、過剰に反応したりすることがあります。例えば、ある研究では、拒絶感受性の高い人は、自分を拒絶しそうな顔を見たときに、脳の活動に変化が見られることがわかりました。磁気共鳴機能画像法（fMRI）を用いて、拒絶感受性の高い人は、不承認を示す顔を見たときに、異なる脳活動を示すことを発見したのです。この反応は、怒りや嫌悪を示す表情を見た場合には起きず、拒絶感受性のない人と同じでした。

生理的反応
拒絶感受性の高い人は、拒絶されるかもしれないと不安になると、拒絶感受性の低い人よりも生理的活動が高まります。さらに、闘争・逃走行動をとることもあります。

誤解される行動
拒絶への過敏性は、しばしば他人の行動を歪曲し、誤解させる原因となります。例えば、友達がメールの返事をすぐにくれなかったとき、拒絶に敏感な人は、「もう私と友達になりたくないんだ」と考えるかもしれません。一方、拒絶に敏感でない人は、その友人が忙しくて返信できないだけだと考える可能性が高いかもしれません。



注意バイアス
さらに、拒絶感受性の高い人は、拒絶されたことや拒絶された兆候に注意を払うことがよくあります。これは注意の偏りとして知られています5。

例えば、拒絶感受性の高い人が10人をデートに誘い、9人が受けて1人が断ったとしたら、その1人の拒絶に最も注目するでしょう。自分のデートの試みは「大失敗」だと言い、誰も自分を好きになってくれないと思い始めるかもしれません。

逆に、拒絶感受性が低い人は、同じ状況を大成功とみなすかもしれない。その人は、9つの肯定的な交流に集中し、1つの拒絶にはほとんど注意を払わないかもしれない。

対人感受性
対人感受性が高い人は、あらゆるタイプの拒絶（拒絶されたと思われる場合も、実際に拒絶された場合も）に多大な注意を払います。また、他人の気分や行動を注意深く観察・監視し、対人関係の問題に過度に敏感です。

拒絶感受性の強い人は、他人が自分を拒絶しているという証拠を常に探している可能性があります。そのため、友人やパートナーから「歓迎されている」「愛されている」「十分だ」と安心されても、拒絶されていると感じることがあります。

親密な関係を切望しているものの、拒絶を恐れるあまり、孤独感や孤立感を感じることもあります。また場面によるケースもあります。社交的な場面では拒絶に敏感だが、他の状況ではそうでもないケースなどです。


参照
https://www.verywellmind.com/what-is-rejection-sensitivity-4682652
posted by ヤス at 05:23| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年07月31日

国立健康ケア研究所の理念

今の仕事では、研究費の獲得が第一任務ですが、その援助先になることが多いのが、国立健康ケア研究所（NIHR）です。彼らの運営理念を見てみましょう。

インパクト
・医療・社会福祉サービスを利用する人、またそこで働く人々にとって最も重要であり、研究エビデンスから最も恩恵を受ける可能性のある課題に優先的に取り組みます。
・発見したことの実用化を加速させ、エビデンスが日々の実践を改善するために活用されるよう、他者と協力します。
・目標にどれだけ近づいているかを調べ、私たちの研究が患者、サービス利用者、介護者、地域社会、そして一般市民のニーズに確実に応えるよう努めます。

卓越
・私たちの研究者、研究成果、そして、トレーニングの質は世界トップレベルであり、熟練した研究デザインおよび研究実装の実行をしています。
・私たちは、技術、研究データ、研究方法、知識の現場活用（研究者と研究発見を使う人との間のやり取り）における最新の仕組みを取り入れています。
・私たちは、資金調達と委託のプロセスにおいて、最高水準の誠実さと透明性をもって運営し、私たちが見出したエビデンスはアクセスしやすく、普及しやすいものだと保証します。


インクルージョン
・私たちは、すべての活動において、平等、多様性、インクルージョンに取り組んでいます。
・多様な人々や地域社会が私たちの研究を形成しています。研究に参加する機会が、すべての人の医療・社会福祉サービスにおける経験の一部となるよう努めています。
・私たちは、様々な分野、専門性、地域、背景を持つ研究者を育成し、性別、人種、障害などの特性から生じるキャリア障壁に対処するよう努めています。

共同研究
・私たちは、国民健康サービス、公衆衛生、社会福祉制度、人と地域社会、大学、政府、規制当局、行政機関、産業界、慈善団体、その他の研究助成機関と協力し、総合的な影響力を最大化します。
・私たちは、学問・専門分野を超え、研究者と一般市民との間、そして組織内での協力を奨励します。
・中低所得国の研究者や研究機関との公平なパートナーシップを促進します。

効果
・私たちは公的資金を健全に管理します。
・私たちは、研究の効率を向上させ、医療・社会システムをより効果的にするためのエビデンスを生み出してきた実績があります。
・私たちは改善する文化を持っており、プロセスを簡素化・合理化します。コミュニケーションとアクセシビリティを改善し、デジタル技術の力を活用し、関わる人々の経験を向上させる方法を見出しています。


参照
https://www.nihr.ac.uk/documents/our-operating-principles/30311
posted by ヤス at 07:37| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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