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2024年08月13日

メンタルヘルスアメリカの雇用に対するアプローチ

ロサンゼルスのメンタルヘルスアメリカ（MHA）ビレッジは、ホームレス、施設から退院したばかり、最近刑務所から釈放された精神疾患患者を支援している。彼らの目標は、「人々が病気に定義されない人生を築けるように支援する」こと、そして患者としてのアイデンティティをより意味のある役割に置き換えること。彼らの期待は、日々の経験を変えることで新しい役割が生まれ、アイデンティティが変化し、最終的には行動や結果が変わることである。したがって、働くという経験に触れることが中心戦略である。

ビレッジは、臨床サポートサービスと雇用サービスを統合している。これにより、スキル不足やサポートニーズを臨床スタッフが満たす機会が生まれ、雇用サービスは従業員の現実的で「通常の」期待を提供する。つまり、仕事に出て、求められたことを行い、顧客に応対し、「精神疾患をドアの外に置いていく」ことである。雇用サービスを利用する準備が整うのはいつか？その人が働きたいときである（つまり、クライアントの臨床状態は主要な基準ではない）。

ビレッジが活用している労働環境の特徴には、障害のない人への期待、能力（生産、サービスなど）への重点、クライアントが必要とされる実際の仕事、対象グループではなくチームの一員としての参加、症状を管理するための内部動機、具体的な結果、および「労働者」の役割を繰り返し練習する機会などがある。

働くことに不安がある人には、「1日労働」オプションで1シフト働く機会が提供され、シフト終了時にすぐに給料が支払われるという満足感が得られる。仕事の経験がほとんどない人のために、ビレッジはカフェを含む社内ビジネスを運営しており、最大9か月間働くことができる。求職者は書面で応募し、面接を受けて採用され、標準賃金が支払われる。犯罪歴や職歴の弱い人のために、「リース労働」オプションでは、地域の雇用主がビレッジ（個人ではなく）と契約して仕事をするオプションが提供される。ビレッジは労働者にその日のうちに給料を支払い、雇用主に請求書を送る。すでに知り合いの人たちと一緒に働く方が安心できるという人のために、グループ配置は、コミュニティの雇用主と契約している（精神疾患の問題を開示せずに）ビレッジの雇用代理店を通じて見つけられる。この代理店は、その人の進捗状況を確認し、必要に応じて職場でのサポートを提供する品質保証スペシャリストを提供する。これは、「ジョブコーチ」よりも偏見や開示が少ないアプローチである。その他のアプローチには、季節労働、臨時労働（ホームレスまたは適切な身分証明書が問題となる短期のコミュニティの仕事）、そしてもちろん、競争的な雇用がある。

仕事での失敗でさえ、正常化（ほとんどの人がそのような経験を持っています）であり、精神疾患に定義されない人生を作ることに役立つ。働く経験（仕事が短期間であっても）には成長の種が含まれている。ビレッジのメンバーは、どの仕事が好きで嫌いか、どのような行動が効果的で効果的でないか、どのスキルをまだ習得していないかを学ぶ。精神疾患を持つ成人にとって、失敗して成長する機会を奪われるよりも、試して学んだ方がはるかに良いことが証明されている。

これらすべてはおそらく高価に聞こえるかもしれない。ビレッジはこれをコストまたは配分のシフトと表現している。これは「支払った分だけ得られる」という考え方、つまり財政パラダイムシフトに基づいており、安定性と維持を促進するのではなく、健康と回復を促進するためにお金を使うことに重点を置く必要がある。これは実際的な財政的影響を及ぼす。支出の上位 3 つの分野は、個別ケース管理 (41%)、作業 (25%)、コミュニティ統合 (12%)a である。対照的に、従来の臨床サービスにおける上位 3 つの支出は、急性入院 (28%)、長期ケア (23%)、外来治療 (23%) だった。ビレッジに通うメンバーの入院と施設での居住は大幅に減少しているためb、節約されたお金は仕事支援サービスに再投資される。エビデンスは、ビレッジでの高額な入院率と長期ケアの減少が、健康を重視するサービスの直接的な結果であることを示唆している。

詳細情報: www.village-isa.org

Notes:
a Lewin-VHI I, Meisel J, Chandler D. The Integrated Service Agency Model: A Summary Report to the California Department of Mental Health. California: California Department of Mental Health; 1995.
b Chandler D, Meisel J, Hu T, McGowen M, Madison K. Client outcomes in a three-year controlled study of an integrated service agency model. Psychiatric Services 1996; 47:1337–1343.

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メンタルヘルス専門家がソーシャルインクルージョンを改善する５つの提案

提案 1. リソースの使い方を変える
メンタルヘルス システムで働く人々が共通して経験するのはフラストレーション。つまり、ソーシャルインクルージョン、雇用、社会的役割に関するこれらのアイデアはどれも素晴らしいが、既存の制約の中では実行不可能であるという感覚である。制約は国によって異なる (メンタルヘルス ポリシー、払い戻しの取り決め、資金調達、労働力のスキルなど) が、その意味するところは常に同じである。ここでは実行できないということである。この問題の核心にあるのは、メンタルヘルスサービスの仕事は何かという疑問。私たちは、その主な仕事は治療を提供することではなく (他の活動は贅沢であるという含意で)、個人の回復をサポートすることであると主張してきた。

提案 2. コミュニティ ベースのイベントを企画する
コミュニティが精神疾患を「彼ら」ではなく「私たち」の一部と見なすように影響を与える (そしてその結果、ある程度の所有権を取得する) 方法の 1 つは、露出です。たとえば、MHA ビレッジでは、コミュニティに還元する活動に重点が置かれています。マラソンの給水所にスタッフを配置することで、メンバーやスタッフがドレスアップして楽しみ、文字通り地域社会に還元する機会が生まれた。これには予想外の成果があった。ビレッジへの警察の支援を求める緊急通報に何度も対応した 911 ディスパッチャーは、以前は問題のあるグループと見なしていた組織を初めて人間らしく見せることができた。メンタルヘルス サービスの重要な役割は、このようなポジティブなコミュニティ体験を生み出すことである。これは消費者にとってメリットがあり (還元は重要な人間体験です)、コミュニティにプラスの影響を与える。

提案 3. 職場の設備について雇用主を教育する
職場の設備には、人 (対人関係の課題に重点)、場所 (作業が行われる場所に重点)、物 (作業に必要な機器に重点)、またはアクティビティ (作業タスクに重点) が含まれる。身体障害を持つ人々の場合、設備のニーズは場所と物に関連する傾向がある。これは雇用主が慣れていることである。精神疾患では、人的問題が中心的な問題となることが多い。雇用主は、こうした対人関係のニーズにどう対処するかについて教育を受ける必要がある。

臨床医が果たす重要な貢献は、関連する差別法の下での雇用主の法的義務と、精神疾患を持つ人々のための合理的な職場調整について教育することである。これには以下が含まれる可能性がある:

集中力の問題に対処するため、オープンプランのオフィスではなく、気を散らすものが少ない静かな職場にする
他の従業員から離れて過ごす時間を持つ必要がある
仕事のパフォーマンスに関するフィードバックと指導を行うための監督を強化する
気を散らすノイズ(声を聞くことを含む)を遮断するためにヘッドフォンの使用を許可する
勤務時間の柔軟性(例: 臨床診察に出席したり、薬による障害が軽減したときに働いたりする)
現場でのオリエンテーションとサポートのためのメンター制度
昼休みにサポーター(例: ジョブコーチ)と話す必要がある
あいまいさや不確実性に悩む人々のための明確な職務内容
病気による休暇の管理方法についての事前の話し合い（例:積立有給休暇および無給休暇の使用を許可）
個人にとって煩わしい限界的な職務機能の配置転換

これらの調整は、多くの場合、単に適切な監督に帰着する。つまり、労働者を動機付け、役割のパフォーマンスに関する明確で建設的なフィードバックを提供し、一般的にその人が良い仕事をできるようにサポートすることである。精神疾患を持つ人が職場に転職する際に経験する一般的な問題を予測することも役立つ。たとえば、開示に関する緊張、他の労働者よりも自分自身を証明する必要があること、精神疾患のために病欠を取ることをためらうことなど。地元の雇用主と協力関係を築くことは、専門の精神保健専門家が雇用機会を増やすために行うことができる重要な貢献である。

提案 4. コミュニティ環境でグループスキルを使用する
ほとんどの精神保健サービスには、精神保健の文脈でグループを運営する高度なスキルを持つスタッフがいる。これはソーシャルインクルージョンを促進しません。グループは精神疾患を持つ人だけを対象としているため、精神疾患によって定義されるアイデンティティが意図せず強化される。ニーズに対して社内で対応することは、本人が自分で物事を行えるように支援したり、本人がすでに持っている自然なサポートを活用したり、新しい自然なサポートを開発したりすることで、本人の生活を維持するというサービス指向をサポートしない。最後に、コミュニティ成人教育サービスは、他の障害を持つ人々もサービスを利用できるようにする必要があるが、精神疾患を持つ人々のための特別なグループが存在するため、主流の差別が続くことになる。

代替アプローチは、グループを運営するスキルを持つメンタルヘルススタッフです。

地元の主流の成人教育サービスにアプローチし、コミュニティ環境で成人教育の専門家と共同でグループを運営する。グループは、現在メンタルヘルスサービスで運営されているものと同じ範囲の社会的および治療的トピックを扱うが、誰でも参加できる。このアプローチの利点は、成人教育サービスが精神疾患を持つ人々のニーズに対応するスキルを習得すること、消費者の体験が主流のグループに紹介されること、グループが真にコミュニティベースであり、精神疾患を持つ人と持たない人が参加することである。

提案 5. 社会で消費者の声を増幅する
精神疾患を持つ人々に対するメディアの否定的な描写は広まっている。精神保健の専門家は、精神疾患から回復した人々に関するメディア報道の不足に直接対処するために、次のことを実行することができる。

ピアサポートの専門家を奨励し、チームのスポークスマンになるよう訓練する
精神疾患から回復したスピーカーの地域支局を育成する
消費者の視点を必ず含めずに、専門家の視点を提供するというメディアの要請を拒否する

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ウェルビーイングの教育

回復サービス部門は、ボストン大学の精神科リハビリテーションセンターの一部である。1984 年以来、成人学習の原則に基づいた「教育的レンズ」を通じて、精神障害を持つ人々へのサービスを提供している。

このサービスを利用する人々は、患者ではなく「学生」です。このコースは、交渉の余地がなく議論の余地のない 4 つの価値観に基づいています。
1. 希望 – 希望が内面化されるまで学生に希望を与える
2. 選択 – 個人を治すのではなく、個人と協力する
3. 自己決定 – 教育者の意見に関係なく個人の決定を尊重する
4. 成長 – 強み、満足感、成功、スキルに重点を置く

結果として生じる関係性の違いは深刻です。ある学生は、「病院では、私たちのアイデンティティを病気に限定する傾向があります」と対比している。

このサービスに関する情報は、臨床サービスとコミュニティ サービスの両方を通じて配布され、人々はコースに申し込み、登録する。出席の期待（「ルール」よりもこの用語が好んで使用されます）は明確にされており、現在、毎年 150人の学生が登録しており、26 人の教育者（50% 以上が精神疾患の経験がある人を含む）がサービスを提供している。ウェイティングリストは200人に登る。すべてのコースは学生に無料で提供され、コースの価値に応じて「回復奨学金」を受け取る。これにより、教育プロセスに費用がかかることが標準化され、学生に価値が与えられ、奨学金受給者という価値ある社会的役割に学生が位置付けられる。

健康的なライフスタイル（食育、性と親密さ、サポートされた身体活動）、スピリチュアル（太極拳、マインドフル メディテーション、笑いヨガ）、日常生活スキル（コンピューター、個人の組織、ストレス耐性）、精神疾患特有のもの（WRAP、回復ワークブック、健康管理と回復）など、幅広いコースが提供されている。たとえば、ライティングコースでは、学生は回復の体験談を読み、それに対する返答を書き、自分のストーリーを書き、10 年後の自分の「未来のストーリー」を書く。コミュニティと回復のコースにはボランティア活動が含まれる。フォトボイスコースでは、回復において自分にとって重要な問題について写真を撮り、それをナレーションすることを学び、ナレーションされた写真を自分の人生に影響力を持つ人々に持って行って考えを変えてもらう。

このサービスは、患者から学生、ピア プロバイダーの教師、メンター、同僚へと役割の移行を促進することを目的とする。したがって、特に仕事に関連して、コミュニティへの統合に重点が置かれている。未来のためのトレーニングプログラムでは、仕事関連のコース (特にコンピューター) に6か月間フルタイムで出席し、その後、地元の企業で6か月間のインターンシップを行う。

これまでの経験からいくつかの原則が浮かび上がってきた。自律性 (父権主義とは対照的)、リスク、成功、失敗 (従順、強制、維持とは対照的)、意見の不一致は成長プロセスの一部 (したがって、病理化またはラベル付けすべきではない)、モチベーションを高める手段として「変化への準備」を使用することは、変化への準備を判断するためにモチベーションの認識を使用するよりも役立つ。また、「依存」は汚い言葉ではない。人々は長期的なサポートを必要とする場合がある（文化的な価値はそれとは反対ですが）。

リスクは、精神障害を持つ人々のニーズに合わせた通常の学術的アプローチを使用して対処される。行動の期待は明確にされ、喫煙/飲酒/暴力に関するカレッジのポリシーが遵守され、情報カードには学生の緊急連絡先の詳細と、危機対応に関する事前指示の要素が記録される。不適切な行動に対するスタッフの対応は、LEASTアプローチなどの教育のフレームワークに基づいている。放っておく、対立せずに見つめる、問題に対処する（個人的に直接）、行動の期待を満たすために必要なスキルとサポートについて学生と戦略を立てる、プログラムから休憩を取る。学生が永久に排除されたことはない。

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若い人たちへの個別就労支援

IPS（Individual Placement and Support、以下「個別就労支援」）イニシアチブは、精神病の初回エピソードを経験した若者を対象としている。その目的は、永続的な病気のアイデンティティが形成される前に、就労を支援することである。就労ワーカーによる6ヶ月間の支援には、オンラインキャリアガイダンスツールの使用による就労目標の明確化、履歴書の準備、コールドコールと潜在的雇用主への訪問、面接と就職後のサポートが含まれる。

中心的な特徴は、就労意欲を表明してから就労関連行動を開始するまでの期間が短いことである。就職斡旋員はサービスに併設されており、ケース・マネージャーから紹介されたその日のうちに、若者と一緒に雇用主候補の組織を訪れることができる。例えば、スクリーン印刷に興味を示した女性は、プロのスクリーン印刷業者に会いに行き、その職業に就く道筋や性質を確認した。その結果、彼女は大学のコースに申し込むことになった。採用後、雇用主が何か懸念事項を抱いた場合には、雇用ワーカーに連絡を取ることができる。最後に、雇用ワーカーは、何を開示すべきかについて若者と話し合うことができる。例えば、雇用ワーカーのサポートの有無にかかわらず、その仕事に就いて業績を上げ、数ヵ月後に精神疾患を公表するかどうかを話し合うことができる。

雇用ワーカーを精神保健サービスと統合することで、アセスメントの機関間重複や官僚的な手続きを避けることができる。若者の主流就労支援に特化した雇用ワーカーは、無作為化比較試験による評価を受けているa。この試験の参加基準は就労意欲のみで、「就労準備」や症状の状態といった基準は特に参加者の選定には用いられなかった。試験終了時の就業率は、通常のグループプログラム（職業指向グループを含む）を受けた対照群では10％であった。対照的に、介入群では65％が試験終了時に就労していた。同様に、有給雇用または職業訓練のいずれかに就いている人の試験終了時の割合は、対照群で30％、介入群で85％であった。

a Killackey E, Jackson H, McGorry PD. Vocational intervention in first-episode psychosis: individual placement and support v. treatment as usual. British Journal of Psychiatry 2008; 193:114–120.

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メンタルヘルス専門家はソーシャル・インクルージョンを改善できる

精神医療サービスは、必ずしも患者以外の役割の促進に焦点を当ててきたわけではない。社会学者アーヴィング・ゴフマンは、制度的剥奪（本人からアイデンティティ・マーカーを体系的に取り除くこと）のようなプロセスを通じて、他の総合的な制度（例えば、軍隊、刑務所）の特徴がどのように精神病院に適用されるかを明らかにした。善意的な意図としては、個人をより社会に適合した、あるいは正常な一員へと再形成することであったが、このリハビリテーション的な目標は、実際には、多くの個人にとって、施設の外での自己の感覚を失うことによって、それを上回ってしまうことが判明した。施設に収容されることで、市民社会では生きていけない元軍人や、刑務所での安全が必要な出所者の再犯、病院が自分の家になってしまう精神病患者が生まれる。

私たちは今、ポスト・インスティテューションの精神医療の時代にあり、この現象はより明確に認識されている。とはいえ、施設にはエピソード的な性質がある。私は最近、教壇に立っていたとき、医学生から『施設の何がそんなに悪いのですか』と聞かれて驚いた。それは、かつて倉庫病棟と呼ばれていたような後方病棟を見たことのない人からの、もっともな質問だった。私が初めて精神科医療を体験したのは、学校のボランティア活動で、ある病院（現在は閉鎖）を訪れたときのことだった。デイルームで自慰行為にふけっている男性を見かけたのだ。私はスタッフに迎えられ、『気にしないでください、彼はいつもそうしているんですから』と言われながら、彼の前を通り過ぎた。私は、拘束衣を着せられ悶え苦しむ、野性的な目をした縛られた男のいるパッド入りの独房を含め、一通り案内された。医学生に質問するまでもないが、新しい世代は質問するだろう。

第7章で述べたように、隔離におけるサービスの歴史的役割は、メンタルヘルスシステムが問題の一端を担ってきたことを意味する。メンタルヘルスサービスが将来、人々の排除に積極的に挑戦し、その代わりに解決策の一部となるためには、新たな方向性が必要である。それには何が必要だろうか？

中心的な転換点は、臨床医の役割の焦点を拡大し、個々の患者を治療する以上のものにすることである。治療ももちろん仕事の一部だが、人々が市民としての権利を十分に行使できるようサポートすることもまた重要である。個人レベルで物事を行うことに集中しすぎると、精神疾患のゲットーを生み出し、そこでは精神疾患を持つ人々のための特別なサービス、住居、雇用が、平行した精神衛生の世界、つまりバーチャルな施設2 を作り出してしまう。コミュニティーの一員であるためには、市民としての権利を完全に行使し、ソーシャル・キャピタルを獲得・維持することが必要である。専用のデイサービスや宿泊施設という目に見えないゲットーの中で、単に地理的にコミュニティの中にいるだけでは不十分である。隔離と社会的排除は、個人的な治療だけに焦点を当てることから生じる。

ソーシャルインクルージョンを促進するためのメンタルヘルスサービスの貢献は、メンタルヘルスサービスの建物や資源がどこにあるかということが第一義ではない。実際、現実の施設やバーチャルな施設を作らないアプローチもある。例えば、ボゴタのファングラタ・プログラムは、メンタルヘルスセンターを持たず、精神疾患を持つホームレスの人々を対象に、就労とリハビリテーションを通じた自然な支援と自立の促進に焦点を当てている。

むしろ、ソーシャルインクルージョンに対するメンタルヘルスサービスの貢献は、そのサービスのあり方から生まれる。メンタルヘルスサービスの中心的な方向性は、病気のアイデンティティを必然的に強化するようなメンタルヘルスの場へ人々を移植するのではなく、人々を彼ら自身の生活の中にとどめることでなければならない。このビジョンに沿った組織化は難しい。例えば、イングランドのメンタルヘルスサービスは、デイサービスに年間1億2,300万ポンドを費やしているが、ソーシャルインクルージョンのアジェンダの実施における成功のレビューでは、変化は「通常、遅く困難であり、抵抗が共通の特徴である」 (p.5)と結論づけている。特にこのレビューでは、「利用者が中心となるようなサービスは、委託ガイダンスの中で重要視されているにもかかわらず、比較的珍しいままである」(p.4)と指摘している。

コミュニティの統合は、コミュニティの孤立を意味すべきではない。専門的なサービスには、主流のコミュニティ活動への道筋としての役割もあれば、それ自体が目的である人もいる。要は、メンタルヘルスシステムから社会的に価値ある生活へのベルトコンベアーを作るという方向性が必要だということである。その意味するところは、メンタルヘルス・システムで働く人々は、「私たちのサービスにおける患者」を考える視点から、「地域社会における人々に奉仕し、人々が望む生活を送れるようにする」という視点に移行する必要がある、ということである4。これは、「ある人が能力を発揮できないのは、その人の中に欠陥があるからではなく、むしろ、発揮されたり獲得されたりする機会を提供したり創造したりする社会システムの失敗によるものである」（p.130）という見方への根本的な方向転換に支えられている。雇用はその具体例である。それは回復の中心的な部分であり、回復後に起こることではない。重要な課題は、貧困化した期待を避けることである。「現在のサービスは、あなたが3つのF、つまり不潔、食べ物、ファイリングをしたくない限り、教育、訓練、雇用へのアクセスを得ることを目的としていません。掃除屋になるか、ウェイトレスになるか、ファイリングするか。私はそれどころじゃない！』（p.10）」。

なぜこのような低い期待が生まれるのだろうか？その理由のひとつは、臨床的な回復に焦点をあてることで、その人が正常に戻るまでの間、通常の期待が停止されることである。これは、臨床的な回復に焦点を当てることが個人的な回復に 有害となりうる一つの方法である。それは、多くの人々にとって仕事とは、 回復してからするものではなく、健康を作り出し維持するものであることを 認識していないからである。みんなと同じように感じたいんだ」（p.30）。

回復アプローチの中心的な洞察は、社会的主体性や価値ある社会的役割の達成は、その人が良くなった後に起こることではないということである。むしろ、多くの人々にとって、それこそが回復の手段なのである。これは、現在の多くの実践に挑戦するものである。愛を経験したい人には社会的スキルの訓練が与えられる。家が欲しい人は、禁酒していることを示さなければならない。ペットを飼いたい人は、まず責任感があることを証明しなければならない。楽しみたい人は、レジャーグループに入れられる。回復に焦点を当てた別の方向性は、人は実際の経験から学び、実際の課題に立ち向かうことを認識することである。人々は、社会的、仕事的な状況に身を置いたり、デートに出かけたりすることで、愛を経験する。家庭を守るためにアルコールを断つ。人は他の存在の世話をするという挑戦に立ち上がる。精神疾患を抱える人々は、自分なりの楽しみ方を持っている。

仕事がストレスになり、ストレスが症状を悪化させ、精神疾患を持つ人は入院に至る。もちろん仕事にはストレスがつきものだが、給料、社会的ネットワーク（多くの場合、精神疾患を持たない人々との）、病気でない役割など、実益がある。アセスメントで欠陥に焦点を当てると、その人を偏った見方で見ることになるのと同じように、仕事にまつわる困難に焦点を当てると、潜在的な恩恵へのアクセスが減少する。これまでと同様、このバランスに不変の解決策はない。人によっては、雇用の要求に応えるよう求められることは、その人を失敗に追い込むことになる。しかし、他の多くの人々にとっては、実際の仕事への支援的な道筋を提供することが、回復への中心的な貢献となる。課題は、雇用のような通常の社会的役割は誰もが利用できるはずだという価値観に基づいた前提を持つことで、低い期待への偏りを避けることである。そうなると、患者の現実的な（つまり低い）期待を促すことよりも、そうした役割の達成を可能にすることに努力が集中しやすくなる。

悲観論の第三の理由は現実である。英国では2000年から2005年にかけて、一般人口とほとんどの障害者グループの就業率が上昇した一方で、中等度から重度の精神疾患を持つ人々の就業率は14％から10％に低下した。精神疾患者の就労能力に関する社会的・専門的悲観論は、消費者に内面化される可能性がある86。内面化されたスティグマは、人々が競争力のある雇用を得ようとするのを妨げるため、これは悪循環を生む。

雇用に焦点を当てることは、もちろん、社会的な否定的な反応によるものではなく、精神疾患者が病気のために経験しうる仕事に関連した困難を無視すべきではない。集中力、身辺整理能力、衛生状態、意欲などの問題はすべて、労働能力を低下させる直接的な結果となりうる。リハビリテーションのアプローチが重要である。これは、成功への前向きな期待と、エビデンスに基づく実践を用いた関連スキルの開発に焦点を当て、現在の能力と目標とのギャップを埋めるサポートを提供することを結びつけるものである。実際には、就労への移行を支援するためには、本人が時間をかけて仕事の筋力をつけていくことに焦点を当てた、個別的なアプローチが必要であることを意味する。

就労を支援するためのアプローチに関する研究が次々と発表されている。一貫したメッセージは、主流就労の準備として個別の就労支援スキームで訓練するよりも、本人が主流就労を見つけ維持できるように支援する個別就労支援（IPS）アプローチの方が優れているということである。IPSはより効果的であり、50％が有給雇用を得られるのに対し、保護された雇用では20％である。IPSはまた、差別的な採用や雇用維持の慣行に直接挑戦し、一般の人々と精神疾患を持つ人々との間の社会的距離を縮めるという間接的な利点もある。全体として、経験的知見は明らかである。

メンタルヘルス専門家は、雇用制度の開発を支援することによって、サービス利用者が仕事という価値ある社会的役割にアクセスする機会を増やすことができる。IPSイニシアチブの主な評価は、長期にわたる精神的健康問題を抱える人々との関係で行われているが、このアプローチは精神疾患の経験の初期にも関連する可能性がある。ORYGEN青少年保健サービスでは、若者の求職活動を支援している。

具体的な仕事の機会の 1 つは、メンタルヘルスサービスの分野である。これらのサービスは多くの場合、大規模な雇用主であり、英国の国民保健サービスはヨーロッパ最大の雇用主である。しかし、保健サービスには、精神疾患を申告した人を雇用するための採用および維持のアプローチが不十分な歴史がある（もちろん、これらのサービスで働く人の多くは、精神疾患の履歴を公表していない）。これは機会の無駄であり、労働力における「私たちと彼ら」の偏見を強めている。すべてのポストでメンタルヘルスサービスを使用したことがある人の応募を積極的に奨励することと、精神疾患の履歴を持つ人を優遇するために同じスキルレベルの応募者を積極的に支援することは、2つの適切なアプローチである。これらは、「人的サービス組織では、労働者を健康で強く、ケアの提供者と見なすか、弱く脆弱な受益者と見なすという一般的な傾向」に挑戦している（p. 32）。回復をとらえるために単一のアウトカム指標を選ばなければならないとしたら、それは雇用状況であるべきだという主張もあるだろう。それは、経済生産性に関する価値のためではなく、仕事には多くの関連する利点があるからだ。この考えは、職業的回復という概念に表れており、精神疾患の発症後に特定の安定性の閾値と労働力参加度を超える職業機能レベルとして定義される。職業的回復に関するエビデンスベースの開発は、重要な研究の焦点である。例えば、職業的回復中の529人を対象とした5年間の縦断的研究では、47%が継続雇用、23%が5年間で6か月未満の中断があり、30%が6か月を超える中断を伴う変動雇用であったことがわかった。

雇用を超えて、回復を支援する一般的なアプローチは、治療の文脈外でサービスを提供することである。代替の文脈は教育である。学生の社会的役割は積極的に評価されており、多様性がより許容され、評価されている。これが、次のケーススタディで採用したアプローチである。

このケーススタディの重要な特徴は、プログラムスタッフの 60% 以上が精神疾患の経験を持っていることである。最後に、メンタルヘルスの専門家とチームがソーシャルインクルージョンを改善する方法について具体的な提案をする。

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