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2024年08月13日

メンタルヘルス差別をなくす作戦

個人とその家族のレベル
診断を提供するための新しい方法を開発する
一般的な噂話に反する事実情報を積極的に提供する
他の人を遠ざけることのない精神疾患の経験談を開発し、練習する

地方レベル
支援付き労働制度を委託する
心理療法の利用可能性を高める
医療および社会福祉の雇用主は、採用およびスタッフ管理慣行における積極的な支援を通じて「経験による専門知識」を認める
精神疾患を持つ人々と雇用主が権利と義務について適切に知らされるようにする
精神疾患の回復率に関する正確なデータを精神保健従事者、サービス利用者、介護者に提供する
地方のスピーカーズ・ビューローへのサービス利用者の関与の拡大を支援する

国家レベル
人権、ソーシャルインクルージョン、市民権を参照する障害の社会モデルを推進する
サービスの利用者が定義する成果を推進する
保険提供における優良慣行規範の遵守を監査する
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ソーシャルインクルージョンの改善における消費者の役割

ソーシャルインクルージョンを促進するための重要なアプローチは、精神疾患経験者が主導する運動を支援することである。これには多くの潜在的な利点がある。それは個人にとって回復への道となり得る。それは真のパートナーシップのモデルを提供することができる。それは回復が何を意味するかについての社会的および専門家の信念に異議を唱える。誰かが自分自身の回復体験について話すことは、精神疾患を持つ人々に何が可能であるかについての偏見に対する強力な解毒剤となる。これは精神保健の専門家にとって難しい場合がある。私たちはサービス利用者を解決策としてではなく問題として見ることに慣れている。しかし、経験のある人々が他の消費者、専門家、社会に影響を与える力は専門家のそれよりも大きいかもしれない。

イングリッド・オゾルズは、雇用に関与する消費者運動家の一例である。イングリッドは回復の旅を通して、回復には責任を取ることが必要であり、彼女自身の警戒が必要であると信じるようになった。彼女は多くのサポートを得てきた。一時的な支えとなる医師（つまり、本当にサポートしてくれるが、短期的なものであり、目指す目標は常にサポートなしで立っていること）、薬（「霧が晴れて」色が見え、論理的に考え、ベッドから起き上がることができる）、通常の（つまり、過度な補償ではない）期待を持つサポートしてくれるパートナーと友人、そして時々「けなげに励ましてくれる」コーチの定期的な利用などである。イングリッドは、自分の経験を話すことに対する自己スティグマを乗り越える必要があったことを認識しており、今では自分のストーリーをビジネスの基盤として使っている。

これは一人の勇気と強さに頼っているため、このアプローチは一般化できないかもしれない。しかし、精神保健サービスがケースロードにいる人々の中から潜在的な消費者活動家を探すことの重要性を示している。

消費者活動の支援について時々表明される懸念は、人々が人格ではなく病気によって定義され続けるのではないかということです。人々が自分の経験を活用するのを支援するのが妥当なバランスかもしれない。なぜなら、それが彼らができることのすべてだからではなく、彼らがそうすることを選んだからだ。仕事での役割を開発するためにメンタルヘルスサービスの利用経験を活用する多くの人々は、明らかに他の分野でも成功できるだろう。しかし、消費者活動家になることが個人の回復に役立つか妨げになるかを予測するものについての経験的証拠はない。したがって、一貫した戦略は、消費者の問題に注目し、彼らが自分の決定に責任を持つように支援することである。

ソーシャルインクルージョンの改善における政府の役割
ソーシャルインクルージョンは、地方レベルおよび国家レベルでの介入を通じても高めることができる。グラハム・ソーンクリフによって包括的な介入が提案されている。

精神疾患に関する情報の少なさと否定的なイメージによって若者の適切な支援の要請が妨げられているため、公衆の偏見的な態度を減らすことは、初めて精神疾患を経験する人々に利益をもたらすだろう。また、精神疾患を持つ人々が市民権を全面的に行使するためには、差別のない社会が必要であるため、継続的な困難を抱える人々にも利益をもたらすだろう。 偏見を減らす最善の方法は、精神疾患を医学的な障害として見ないことである。国際的な研究では、生物学的または生物遺伝学的帰属は、一般の人々の心の中で衝動性、予測不可能性、および危険性が高いという認識と関連していることが一貫して示されている。 これは、一般の人々が生物遺伝学的モデルを深くて不変であり、したがってより「他者」であると考えているためである可能性がある。 それでも、メンタルヘルスリテラシーキャンペーンは、精神疾患は他の病気と同じように病気であるというメッセージを伝えることを目的としていることが多い。 このアプローチがメンタルヘルスで人気がある理由の1つは、パット・ブラッケンとフィル・トーマスによって示唆されている：26「精神科医は一般的に、自分たちの仕事と医療関係者の仕事の違いを軽視したがる...しかし、患者（および一般の人々）は、糖尿病などの診断では強制的に入院させられることはないが、統合失調症という病名はその主な危険因子であることをよく知っている」（pp. 8–9）。

一部の評論家は、精神疾患と慢性疾患モデルとのより密接な関連を求めているが、疫学データはそのような関連が経験的に正当化されていないことを示唆している。大まかに言って、人々の3分の1は精神保健サービスの助けを借りずに回復している。精神保健サービスには見えないこのグループは、人口調査で明らかになる。精神保健サービスを利用する人でさえ、重度の精神疾患から臨床的に回復することがある。ダニエル・フィッシャー（精神科医、国立エンパワーメントセンター共同ディレクター）は次のように述べている。「私は統合失調症から回復しました。この発言に驚かれるなら、統合失調症は生涯続く脳疾患だと考えているなら、逃れることのできない病気です。あなたは、何百万人もの人々を精神疾患というレッテルで不必要に閉じ込める文化的誤解に惑わされているのです。」

スティグマを軽減するより効果的な方法は、精神疾患を持つ人々との接触である。その接触では、その人は否定的なステレオタイプを適度に否定する。彼らがステレオタイプと一致している場合は、それが強化されるが、あまりにも異なっている場合は、例外として却下できる。接触には、さまざまなグループに対して同じ地位と目標が含まれ、競争的ではなく協力的であり、上級管理職のサポートが必要である。

残念ながら、スティグマはメンタルヘルスサービス内にも見られる。メンタルヘルス専門家の態度に関する入手可能な証拠の優れたレビューは、ベアテ・シュルツェによって提供されており、彼女は次のように結論付けている。「要約すると、メンタルヘルス提供者は精神疾患について十分な知識を持っているものの、それでも彼らが治療する状態や患者について常に肯定的な意見を持っているわけではないことが調査結果から明らかになった。」

私たちはすでに、ピアサポート専門家と一緒に働くこと、回復期の人々と危機的状況にある人々を診ることが、臨床医の偏見を減らすためのアプローチであると特定している。もう 1 つのアプローチは、伝統的に二分法および不連続と呼ばれてきた構成概念 (統合失調症、洞察力、責任、能力など) について、おそらく「統合失調症の兆候」や「部分的能力」などの用語を使用して話す新しい方法を開発することである。もちろん、目的によっては二元分類を使用する必要があるが、精神病症状のような一見不連続な現象でさえ、一般の人々の間ではこれまで考えられていたよりもはるかに一般的であることが証明されているため、違いを強調する言葉は経験的に裏付けられておらず、スティグマに関しては役にも立たない。

一般大衆の態度に目を向けると、スティグマ化の信念は実際的な結果をもたらす。例えば、オーストラリアのバーデキン調査では、精神疾患に関して広範な組織的差別が特定され、特に宿泊施設、雇用、危機的ケアに関して資金不足が明らかになった。これに対して何ができるだろうか？
ニュージーランドでは、1996年のケン・メイソン判事による調査で、精神疾患が社会で否定的に見られる方法が強調された。これが反スティグマ運動につながった。

Personal Recovery and Mental Illness: A Guide for Mental Health Professionals (Values-Based Practice)
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メンタルヘルスアメリカの雇用に対するアプローチ

ロサンゼルスのメンタルヘルスアメリカ（MHA）ビレッジは、ホームレス、施設から退院したばかり、最近刑務所から釈放された精神疾患患者を支援している。彼らの目標は、「人々が病気に定義されない人生を築けるように支援する」こと、そして患者としてのアイデンティティをより意味のある役割に置き換えること。彼らの期待は、日々の経験を変えることで新しい役割が生まれ、アイデンティティが変化し、最終的には行動や結果が変わることである。したがって、働くという経験に触れることが中心戦略である。

ビレッジは、臨床サポートサービスと雇用サービスを統合している。これにより、スキル不足やサポートニーズを臨床スタッフが満たす機会が生まれ、雇用サービスは従業員の現実的で「通常の」期待を提供する。つまり、仕事に出て、求められたことを行い、顧客に応対し、「精神疾患をドアの外に置いていく」ことである。雇用サービスを利用する準備が整うのはいつか？その人が働きたいときである（つまり、クライアントの臨床状態は主要な基準ではない）。

ビレッジが活用している労働環境の特徴には、障害のない人への期待、能力（生産、サービスなど）への重点、クライアントが必要とされる実際の仕事、対象グループではなくチームの一員としての参加、症状を管理するための内部動機、具体的な結果、および「労働者」の役割を繰り返し練習する機会などがある。

働くことに不安がある人には、「1日労働」オプションで1シフト働く機会が提供され、シフト終了時にすぐに給料が支払われるという満足感が得られる。仕事の経験がほとんどない人のために、ビレッジはカフェを含む社内ビジネスを運営しており、最大9か月間働くことができる。求職者は書面で応募し、面接を受けて採用され、標準賃金が支払われる。犯罪歴や職歴の弱い人のために、「リース労働」オプションでは、地域の雇用主がビレッジ（個人ではなく）と契約して仕事をするオプションが提供される。ビレッジは労働者にその日のうちに給料を支払い、雇用主に請求書を送る。すでに知り合いの人たちと一緒に働く方が安心できるという人のために、グループ配置は、コミュニティの雇用主と契約している（精神疾患の問題を開示せずに）ビレッジの雇用代理店を通じて見つけられる。この代理店は、その人の進捗状況を確認し、必要に応じて職場でのサポートを提供する品質保証スペシャリストを提供する。これは、「ジョブコーチ」よりも偏見や開示が少ないアプローチである。その他のアプローチには、季節労働、臨時労働（ホームレスまたは適切な身分証明書が問題となる短期のコミュニティの仕事）、そしてもちろん、競争的な雇用がある。

仕事での失敗でさえ、正常化（ほとんどの人がそのような経験を持っています）であり、精神疾患に定義されない人生を作ることに役立つ。働く経験（仕事が短期間であっても）には成長の種が含まれている。ビレッジのメンバーは、どの仕事が好きで嫌いか、どのような行動が効果的で効果的でないか、どのスキルをまだ習得していないかを学ぶ。精神疾患を持つ成人にとって、失敗して成長する機会を奪われるよりも、試して学んだ方がはるかに良いことが証明されている。

これらすべてはおそらく高価に聞こえるかもしれない。ビレッジはこれをコストまたは配分のシフトと表現している。これは「支払った分だけ得られる」という考え方、つまり財政パラダイムシフトに基づいており、安定性と維持を促進するのではなく、健康と回復を促進するためにお金を使うことに重点を置く必要がある。これは実際的な財政的影響を及ぼす。支出の上位 3 つの分野は、個別ケース管理 (41%)、作業 (25%)、コミュニティ統合 (12%)a である。対照的に、従来の臨床サービスにおける上位 3 つの支出は、急性入院 (28%)、長期ケア (23%)、外来治療 (23%) だった。ビレッジに通うメンバーの入院と施設での居住は大幅に減少しているためb、節約されたお金は仕事支援サービスに再投資される。エビデンスは、ビレッジでの高額な入院率と長期ケアの減少が、健康を重視するサービスの直接的な結果であることを示唆している。

詳細情報: www.village-isa.org

Notes:
a Lewin-VHI I, Meisel J, Chandler D. The Integrated Service Agency Model: A Summary Report to the California Department of Mental Health. California: California Department of Mental Health; 1995.
b Chandler D, Meisel J, Hu T, McGowen M, Madison K. Client outcomes in a three-year controlled study of an integrated service agency model. Psychiatric Services 1996; 47:1337–1343.

Personal Recovery and Mental Illness: A Guide for Mental Health Professionals (Values-Based Practice)
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メンタルヘルス専門家がソーシャルインクルージョンを改善する５つの提案

提案 1. リソースの使い方を変える
メンタルヘルス システムで働く人々が共通して経験するのはフラストレーション。つまり、ソーシャルインクルージョン、雇用、社会的役割に関するこれらのアイデアはどれも素晴らしいが、既存の制約の中では実行不可能であるという感覚である。制約は国によって異なる (メンタルヘルス ポリシー、払い戻しの取り決め、資金調達、労働力のスキルなど) が、その意味するところは常に同じである。ここでは実行できないということである。この問題の核心にあるのは、メンタルヘルスサービスの仕事は何かという疑問。私たちは、その主な仕事は治療を提供することではなく (他の活動は贅沢であるという含意で)、個人の回復をサポートすることであると主張してきた。

提案 2. コミュニティ ベースのイベントを企画する
コミュニティが精神疾患を「彼ら」ではなく「私たち」の一部と見なすように影響を与える (そしてその結果、ある程度の所有権を取得する) 方法の 1 つは、露出です。たとえば、MHA ビレッジでは、コミュニティに還元する活動に重点が置かれています。マラソンの給水所にスタッフを配置することで、メンバーやスタッフがドレスアップして楽しみ、文字通り地域社会に還元する機会が生まれた。これには予想外の成果があった。ビレッジへの警察の支援を求める緊急通報に何度も対応した 911 ディスパッチャーは、以前は問題のあるグループと見なしていた組織を初めて人間らしく見せることができた。メンタルヘルス サービスの重要な役割は、このようなポジティブなコミュニティ体験を生み出すことである。これは消費者にとってメリットがあり (還元は重要な人間体験です)、コミュニティにプラスの影響を与える。

提案 3. 職場の設備について雇用主を教育する
職場の設備には、人 (対人関係の課題に重点)、場所 (作業が行われる場所に重点)、物 (作業に必要な機器に重点)、またはアクティビティ (作業タスクに重点) が含まれる。身体障害を持つ人々の場合、設備のニーズは場所と物に関連する傾向がある。これは雇用主が慣れていることである。精神疾患では、人的問題が中心的な問題となることが多い。雇用主は、こうした対人関係のニーズにどう対処するかについて教育を受ける必要がある。

臨床医が果たす重要な貢献は、関連する差別法の下での雇用主の法的義務と、精神疾患を持つ人々のための合理的な職場調整について教育することである。これには以下が含まれる可能性がある:

集中力の問題に対処するため、オープンプランのオフィスではなく、気を散らすものが少ない静かな職場にする
他の従業員から離れて過ごす時間を持つ必要がある
仕事のパフォーマンスに関するフィードバックと指導を行うための監督を強化する
気を散らすノイズ(声を聞くことを含む)を遮断するためにヘッドフォンの使用を許可する
勤務時間の柔軟性(例: 臨床診察に出席したり、薬による障害が軽減したときに働いたりする)
現場でのオリエンテーションとサポートのためのメンター制度
昼休みにサポーター(例: ジョブコーチ)と話す必要がある
あいまいさや不確実性に悩む人々のための明確な職務内容
病気による休暇の管理方法についての事前の話し合い（例:積立有給休暇および無給休暇の使用を許可）
個人にとって煩わしい限界的な職務機能の配置転換

これらの調整は、多くの場合、単に適切な監督に帰着する。つまり、労働者を動機付け、役割のパフォーマンスに関する明確で建設的なフィードバックを提供し、一般的にその人が良い仕事をできるようにサポートすることである。精神疾患を持つ人が職場に転職する際に経験する一般的な問題を予測することも役立つ。たとえば、開示に関する緊張、他の労働者よりも自分自身を証明する必要があること、精神疾患のために病欠を取ることをためらうことなど。地元の雇用主と協力関係を築くことは、専門の精神保健専門家が雇用機会を増やすために行うことができる重要な貢献である。

提案 4. コミュニティ環境でグループスキルを使用する
ほとんどの精神保健サービスには、精神保健の文脈でグループを運営する高度なスキルを持つスタッフがいる。これはソーシャルインクルージョンを促進しません。グループは精神疾患を持つ人だけを対象としているため、精神疾患によって定義されるアイデンティティが意図せず強化される。ニーズに対して社内で対応することは、本人が自分で物事を行えるように支援したり、本人がすでに持っている自然なサポートを活用したり、新しい自然なサポートを開発したりすることで、本人の生活を維持するというサービス指向をサポートしない。最後に、コミュニティ成人教育サービスは、他の障害を持つ人々もサービスを利用できるようにする必要があるが、精神疾患を持つ人々のための特別なグループが存在するため、主流の差別が続くことになる。

代替アプローチは、グループを運営するスキルを持つメンタルヘルススタッフです。

地元の主流の成人教育サービスにアプローチし、コミュニティ環境で成人教育の専門家と共同でグループを運営する。グループは、現在メンタルヘルスサービスで運営されているものと同じ範囲の社会的および治療的トピックを扱うが、誰でも参加できる。このアプローチの利点は、成人教育サービスが精神疾患を持つ人々のニーズに対応するスキルを習得すること、消費者の体験が主流のグループに紹介されること、グループが真にコミュニティベースであり、精神疾患を持つ人と持たない人が参加することである。

提案 5. 社会で消費者の声を増幅する
精神疾患を持つ人々に対するメディアの否定的な描写は広まっている。精神保健の専門家は、精神疾患から回復した人々に関するメディア報道の不足に直接対処するために、次のことを実行することができる。

ピアサポートの専門家を奨励し、チームのスポークスマンになるよう訓練する
精神疾患から回復したスピーカーの地域支局を育成する
消費者の視点を必ず含めずに、専門家の視点を提供するというメディアの要請を拒否する

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posted by ヤス at 20:05| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

ウェルビーイングの教育

回復サービス部門は、ボストン大学の精神科リハビリテーションセンターの一部である。1984 年以来、成人学習の原則に基づいた「教育的レンズ」を通じて、精神障害を持つ人々へのサービスを提供している。

このサービスを利用する人々は、患者ではなく「学生」です。このコースは、交渉の余地がなく議論の余地のない 4 つの価値観に基づいています。
1. 希望 – 希望が内面化されるまで学生に希望を与える
2. 選択 – 個人を治すのではなく、個人と協力する
3. 自己決定 – 教育者の意見に関係なく個人の決定を尊重する
4. 成長 – 強み、満足感、成功、スキルに重点を置く

結果として生じる関係性の違いは深刻です。ある学生は、「病院では、私たちのアイデンティティを病気に限定する傾向があります」と対比している。

このサービスに関する情報は、臨床サービスとコミュニティ サービスの両方を通じて配布され、人々はコースに申し込み、登録する。出席の期待（「ルール」よりもこの用語が好んで使用されます）は明確にされており、現在、毎年 150人の学生が登録しており、26 人の教育者（50% 以上が精神疾患の経験がある人を含む）がサービスを提供している。ウェイティングリストは200人に登る。すべてのコースは学生に無料で提供され、コースの価値に応じて「回復奨学金」を受け取る。これにより、教育プロセスに費用がかかることが標準化され、学生に価値が与えられ、奨学金受給者という価値ある社会的役割に学生が位置付けられる。

健康的なライフスタイル（食育、性と親密さ、サポートされた身体活動）、スピリチュアル（太極拳、マインドフル メディテーション、笑いヨガ）、日常生活スキル（コンピューター、個人の組織、ストレス耐性）、精神疾患特有のもの（WRAP、回復ワークブック、健康管理と回復）など、幅広いコースが提供されている。たとえば、ライティングコースでは、学生は回復の体験談を読み、それに対する返答を書き、自分のストーリーを書き、10 年後の自分の「未来のストーリー」を書く。コミュニティと回復のコースにはボランティア活動が含まれる。フォトボイスコースでは、回復において自分にとって重要な問題について写真を撮り、それをナレーションすることを学び、ナレーションされた写真を自分の人生に影響力を持つ人々に持って行って考えを変えてもらう。

このサービスは、患者から学生、ピア プロバイダーの教師、メンター、同僚へと役割の移行を促進することを目的とする。したがって、特に仕事に関連して、コミュニティへの統合に重点が置かれている。未来のためのトレーニングプログラムでは、仕事関連のコース (特にコンピューター) に6か月間フルタイムで出席し、その後、地元の企業で6か月間のインターンシップを行う。

これまでの経験からいくつかの原則が浮かび上がってきた。自律性 (父権主義とは対照的)、リスク、成功、失敗 (従順、強制、維持とは対照的)、意見の不一致は成長プロセスの一部 (したがって、病理化またはラベル付けすべきではない)、モチベーションを高める手段として「変化への準備」を使用することは、変化への準備を判断するためにモチベーションの認識を使用するよりも役立つ。また、「依存」は汚い言葉ではない。人々は長期的なサポートを必要とする場合がある（文化的な価値はそれとは反対ですが）。

リスクは、精神障害を持つ人々のニーズに合わせた通常の学術的アプローチを使用して対処される。行動の期待は明確にされ、喫煙/飲酒/暴力に関するカレッジのポリシーが遵守され、情報カードには学生の緊急連絡先の詳細と、危機対応に関する事前指示の要素が記録される。不適切な行動に対するスタッフの対応は、LEASTアプローチなどの教育のフレームワークに基づいている。放っておく、対立せずに見つめる、問題に対処する（個人的に直接）、行動の期待を満たすために必要なスキルとサポートについて学生と戦略を立てる、プログラムから休憩を取る。学生が永久に排除されたことはない。

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posted by ヤス at 19:55| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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