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2024年08月20日

DSM-5（精神障害の診断と統計マニュアル第5版）における文化的フォーミュレーション

DSM-5（精神障害の診断と統計マニュアル第5版）における文化的フォーミュレーションとは、臨床医が診断および治療において文化的要因を考慮し、統合するための枠組みのことを言う。これは、文化がどのように患者の病気体験に影響したかを理解するためのアプローチを提供し、患者が症状をどう認識し、苦痛を表現し、医療システムとどのように関わるかを考慮する。

DSM-5における文化的フォーミュレーションの主な要素は以下がある。

文化的アイデンティティ：患者の文化的背景（人種、民族、言語、文化的グループへの同一視の度合いなど）を理解することなどがこれにあたる。それに加えて、移住の履歴や異文化適応の経験も考慮する。

苦痛の文化的概念化：異なる文化が精神的健康の症状をどのように理解し、表現するか。これには、特定の文化内で認識されている症状のパターン（文化的症候群）、苦痛を表現するための方法（文化的苦痛の言い回し）、および症状の原因（文化的説明）が含まれる。

心理社会的ストレッサーと脆弱性およびレジリエンスの文化的特徴：文化的要因が患者のストレッサー、サポートシステム、および対処メカニズムにどのように影響するか。これらの要因が精神的健康問題にどのように寄与し、またはその影響を軽減するかを見極める。

臨床医と患者の関係の文化的特徴：臨床医と患者の間に存在し得る文化的違いが、コミュニケーション、診断、および治療にどのように影響するか。バイアスや文化的な前提を意識し、それが治療関係にどのように影響するかを考える。

診断およびケアのための総合的な文化的評価：文化的フォーミュレーションを通じて収集された情報を総合し、診断、治療計画、および全体的なケアアプローチに反映させる。提供される精神医療が患者の特定の文化的文脈に適したものであることを狙う。

文化的フォーミュレーション・インタビュー（CFI）：
DSM-5には、臨床医が患者のケアに関連する文化的要因を体系的に探るために使用できる「文化的フォーミュレーション・インタビュー（CFI）」も含まれている。CFIは、患者の文化的背景、信念、および精神的健康と治療に影響を与える可能性のある経験に関する情報を引き出すために設計された一連の質問で構成されている。

まとめると、DSM-5における文化的フォーミュレーションは、文化的要因を精神的健康の評価と治療に組み込むための包括的なアプローチであり、ケアが文化的に適切で関連性のあるものであることを保証する狙いがある。

DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル
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2024年08月13日

ニュージーランドの Like Minds, Like Mine キャンペーン

Like Minds, Like Mine は、ニュージーランド保健省が運営する全国的な反スティグマ キャンペーンである。このキャンペーンには、意図された影響がある。

1. 社会 – 精神疾患の経験を持つすべての人を尊重し、受け入れる国
2. 組織 – すべての組織が、精神疾患の経験を持つ人々が差別されないようポリシーと実践を持つ
3. 個人 – 精神疾患の経験を持つ人々が、他のすべての人と同様に、社会や地域社会および家族の日常生活に参加する機会を持つ。

このキャンペーンは、次の 3 つの活動をサポートしている。

1. 精神疾患の経験を持つ人々と接触する機会を提供する
2. 権利を促進し、組織、コミュニティ、個人に差別をしないように求める
3. 証拠に基づく教育とトレーニングを提供する

最も目立つ介入は、全国規模のテレビおよびラジオ広告の連続シリーズである。広告の内容は意図的に非臨床的であり、ニュージーランド人口の25％を占めるマオリ/太平洋諸島文化の家族志向の影響を受けている。これらの伝統では、精神疾患は個人ではなく家族に存在し、そのため臨床的理解モデルは文化的にあまり一致していない。広告の主な焦点は、精神疾患の認知度を高め、精神疾患との社会的距離を縮めることだった。

広告には、精神疾患を経験した著名人や一般のニュージーランド人が出演した。その経験がどのようなものであったか、何が役に立ったか、何が役に立たなかったかについての本人の証言や、家族、友人、雇用主が（精神病患者としてではなく）個人としてその人について語る内容が含まれていた。たとえば、ラグビー選手のジョン・カーワンは友人のマイケル・ジョーンズと次のように話した。

カーワン：私は臨床的にうつ病でしたが、私は「パニック」と呼んでいます。なぜなら、うつ病は「立ち直れ」と言われるような言葉だからです。何があなたを支えるのですか？愛、家族、コミュニケーションが大きな要素です。話し合いが必要です。そこにいるときはひどいものです。でも大したことではなく、ごく普通のことです。

ジョーンズ：私は親しい友人として、自分がそれを認識できなかったことにとても罪悪感を感じたと個人的に気づきました。彼は何かを経験し、その悪魔に立ち向かう覚悟ができていました。それには勇気が必要でした。私はいつも彼を尊敬し、賞賛し、愛しています。（195ページ）

広告のキャッチフレーズは、「本を表紙で判断しないで」、「判断する覚悟はある？」、「私を判断する前に私のことを知ってください」、「回復への最大の障壁は差別だ」です。

他にも多くの取り組みがある。このプログラムは主に、精神疾患の経験を持つ人々によって主導、推進、提供されている。キャピタル・アンド・コースト地区保健委員会では、ニュージーランド精神保健財団（全国的な非政府組織）が地域コミュニティ向けの一連のワークショップを開催した。偏見や差別に対処するためのマオリ特有のリソースが開発された。内面化された偏見に対処するための研究が進行中である。

評価はキャンペーンの中心だった。精神疾患に関する肯定的なメディア描写の割合は、1994 年の 5.7% から 2004 年には 11.1% に上昇した。精神疾患に対するコミュニティの態度を追跡調査したところ、精神疾患に関する一般の見方が改善されたことが示された。これには具体的なメリットがある。精神疾患の経験がある 266人を対象とした調査では、半数以上が家族、精神保健サービス、一般の人々からの偏見や差別が減ったと報告した。キャンペーンの成功は、キャンペーンが 2013年まで延長されたことからも明らかである。

詳細情報: www.likeminds.org.nz

a Ministry of Health. Like Minds, Like Mine National Plan 2007–2013: Programme to Counter Stigma and Discrimination Associated with Mental Illness. Wellington: Ministry of Health; 2007.
b Mental Health Commission. Te Haererenga mo te Whakaôranga 1996–2006. The Journey of Recovery for the New Zealand Mental Health Sector. Wellington: Mental Health Commission; 2007.
c Mental Health Commission. Discriminating Times? A re-survey of New Zealand print media reporting on mental health. Wellington: Mental Health Commission; 2005.
d Vaughan G, Hansen C. ‘Like Minds, Like Mine’: a New Zealand project to counter the stigma and discrimination associated with mental illness. Australasian Psychiatry 2004; 12:113–117.
e Ball J. ’What’s been happening?’. A summary of highlights, activity and progress on Like Minds, Like Mine 2003–2006. Wellington: Quigley and Watts Ltd; 2006.

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メンタルヘルス差別をなくす作戦

個人とその家族のレベル
診断を提供するための新しい方法を開発する
一般的な噂話に反する事実情報を積極的に提供する
他の人を遠ざけることのない精神疾患の経験談を開発し、練習する

地方レベル
支援付き労働制度を委託する
心理療法の利用可能性を高める
医療および社会福祉の雇用主は、採用およびスタッフ管理慣行における積極的な支援を通じて「経験による専門知識」を認める
精神疾患を持つ人々と雇用主が権利と義務について適切に知らされるようにする
精神疾患の回復率に関する正確なデータを精神保健従事者、サービス利用者、介護者に提供する
地方のスピーカーズ・ビューローへのサービス利用者の関与の拡大を支援する

国家レベル
人権、ソーシャルインクルージョン、市民権を参照する障害の社会モデルを推進する
サービスの利用者が定義する成果を推進する
保険提供における優良慣行規範の遵守を監査する
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ソーシャルインクルージョンの改善における消費者の役割

ソーシャルインクルージョンを促進するための重要なアプローチは、精神疾患経験者が主導する運動を支援することである。これには多くの潜在的な利点がある。それは個人にとって回復への道となり得る。それは真のパートナーシップのモデルを提供することができる。それは回復が何を意味するかについての社会的および専門家の信念に異議を唱える。誰かが自分自身の回復体験について話すことは、精神疾患を持つ人々に何が可能であるかについての偏見に対する強力な解毒剤となる。これは精神保健の専門家にとって難しい場合がある。私たちはサービス利用者を解決策としてではなく問題として見ることに慣れている。しかし、経験のある人々が他の消費者、専門家、社会に影響を与える力は専門家のそれよりも大きいかもしれない。

イングリッド・オゾルズは、雇用に関与する消費者運動家の一例である。イングリッドは回復の旅を通して、回復には責任を取ることが必要であり、彼女自身の警戒が必要であると信じるようになった。彼女は多くのサポートを得てきた。一時的な支えとなる医師（つまり、本当にサポートしてくれるが、短期的なものであり、目指す目標は常にサポートなしで立っていること）、薬（「霧が晴れて」色が見え、論理的に考え、ベッドから起き上がることができる）、通常の（つまり、過度な補償ではない）期待を持つサポートしてくれるパートナーと友人、そして時々「けなげに励ましてくれる」コーチの定期的な利用などである。イングリッドは、自分の経験を話すことに対する自己スティグマを乗り越える必要があったことを認識しており、今では自分のストーリーをビジネスの基盤として使っている。

これは一人の勇気と強さに頼っているため、このアプローチは一般化できないかもしれない。しかし、精神保健サービスがケースロードにいる人々の中から潜在的な消費者活動家を探すことの重要性を示している。

消費者活動の支援について時々表明される懸念は、人々が人格ではなく病気によって定義され続けるのではないかということです。人々が自分の経験を活用するのを支援するのが妥当なバランスかもしれない。なぜなら、それが彼らができることのすべてだからではなく、彼らがそうすることを選んだからだ。仕事での役割を開発するためにメンタルヘルスサービスの利用経験を活用する多くの人々は、明らかに他の分野でも成功できるだろう。しかし、消費者活動家になることが個人の回復に役立つか妨げになるかを予測するものについての経験的証拠はない。したがって、一貫した戦略は、消費者の問題に注目し、彼らが自分の決定に責任を持つように支援することである。

ソーシャルインクルージョンの改善における政府の役割
ソーシャルインクルージョンは、地方レベルおよび国家レベルでの介入を通じても高めることができる。グラハム・ソーンクリフによって包括的な介入が提案されている。

精神疾患に関する情報の少なさと否定的なイメージによって若者の適切な支援の要請が妨げられているため、公衆の偏見的な態度を減らすことは、初めて精神疾患を経験する人々に利益をもたらすだろう。また、精神疾患を持つ人々が市民権を全面的に行使するためには、差別のない社会が必要であるため、継続的な困難を抱える人々にも利益をもたらすだろう。 偏見を減らす最善の方法は、精神疾患を医学的な障害として見ないことである。国際的な研究では、生物学的または生物遺伝学的帰属は、一般の人々の心の中で衝動性、予測不可能性、および危険性が高いという認識と関連していることが一貫して示されている。 これは、一般の人々が生物遺伝学的モデルを深くて不変であり、したがってより「他者」であると考えているためである可能性がある。 それでも、メンタルヘルスリテラシーキャンペーンは、精神疾患は他の病気と同じように病気であるというメッセージを伝えることを目的としていることが多い。 このアプローチがメンタルヘルスで人気がある理由の1つは、パット・ブラッケンとフィル・トーマスによって示唆されている：26「精神科医は一般的に、自分たちの仕事と医療関係者の仕事の違いを軽視したがる...しかし、患者（および一般の人々）は、糖尿病などの診断では強制的に入院させられることはないが、統合失調症という病名はその主な危険因子であることをよく知っている」（pp. 8–9）。

一部の評論家は、精神疾患と慢性疾患モデルとのより密接な関連を求めているが、疫学データはそのような関連が経験的に正当化されていないことを示唆している。大まかに言って、人々の3分の1は精神保健サービスの助けを借りずに回復している。精神保健サービスには見えないこのグループは、人口調査で明らかになる。精神保健サービスを利用する人でさえ、重度の精神疾患から臨床的に回復することがある。ダニエル・フィッシャー（精神科医、国立エンパワーメントセンター共同ディレクター）は次のように述べている。「私は統合失調症から回復しました。この発言に驚かれるなら、統合失調症は生涯続く脳疾患だと考えているなら、逃れることのできない病気です。あなたは、何百万人もの人々を精神疾患というレッテルで不必要に閉じ込める文化的誤解に惑わされているのです。」

スティグマを軽減するより効果的な方法は、精神疾患を持つ人々との接触である。その接触では、その人は否定的なステレオタイプを適度に否定する。彼らがステレオタイプと一致している場合は、それが強化されるが、あまりにも異なっている場合は、例外として却下できる。接触には、さまざまなグループに対して同じ地位と目標が含まれ、競争的ではなく協力的であり、上級管理職のサポートが必要である。

残念ながら、スティグマはメンタルヘルスサービス内にも見られる。メンタルヘルス専門家の態度に関する入手可能な証拠の優れたレビューは、ベアテ・シュルツェによって提供されており、彼女は次のように結論付けている。「要約すると、メンタルヘルス提供者は精神疾患について十分な知識を持っているものの、それでも彼らが治療する状態や患者について常に肯定的な意見を持っているわけではないことが調査結果から明らかになった。」

私たちはすでに、ピアサポート専門家と一緒に働くこと、回復期の人々と危機的状況にある人々を診ることが、臨床医の偏見を減らすためのアプローチであると特定している。もう 1 つのアプローチは、伝統的に二分法および不連続と呼ばれてきた構成概念 (統合失調症、洞察力、責任、能力など) について、おそらく「統合失調症の兆候」や「部分的能力」などの用語を使用して話す新しい方法を開発することである。もちろん、目的によっては二元分類を使用する必要があるが、精神病症状のような一見不連続な現象でさえ、一般の人々の間ではこれまで考えられていたよりもはるかに一般的であることが証明されているため、違いを強調する言葉は経験的に裏付けられておらず、スティグマに関しては役にも立たない。

一般大衆の態度に目を向けると、スティグマ化の信念は実際的な結果をもたらす。例えば、オーストラリアのバーデキン調査では、精神疾患に関して広範な組織的差別が特定され、特に宿泊施設、雇用、危機的ケアに関して資金不足が明らかになった。これに対して何ができるだろうか？
ニュージーランドでは、1996年のケン・メイソン判事による調査で、精神疾患が社会で否定的に見られる方法が強調された。これが反スティグマ運動につながった。

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メンタルヘルスアメリカの雇用に対するアプローチ

ロサンゼルスのメンタルヘルスアメリカ（MHA）ビレッジは、ホームレス、施設から退院したばかり、最近刑務所から釈放された精神疾患患者を支援している。彼らの目標は、「人々が病気に定義されない人生を築けるように支援する」こと、そして患者としてのアイデンティティをより意味のある役割に置き換えること。彼らの期待は、日々の経験を変えることで新しい役割が生まれ、アイデンティティが変化し、最終的には行動や結果が変わることである。したがって、働くという経験に触れることが中心戦略である。

ビレッジは、臨床サポートサービスと雇用サービスを統合している。これにより、スキル不足やサポートニーズを臨床スタッフが満たす機会が生まれ、雇用サービスは従業員の現実的で「通常の」期待を提供する。つまり、仕事に出て、求められたことを行い、顧客に応対し、「精神疾患をドアの外に置いていく」ことである。雇用サービスを利用する準備が整うのはいつか？その人が働きたいときである（つまり、クライアントの臨床状態は主要な基準ではない）。

ビレッジが活用している労働環境の特徴には、障害のない人への期待、能力（生産、サービスなど）への重点、クライアントが必要とされる実際の仕事、対象グループではなくチームの一員としての参加、症状を管理するための内部動機、具体的な結果、および「労働者」の役割を繰り返し練習する機会などがある。

働くことに不安がある人には、「1日労働」オプションで1シフト働く機会が提供され、シフト終了時にすぐに給料が支払われるという満足感が得られる。仕事の経験がほとんどない人のために、ビレッジはカフェを含む社内ビジネスを運営しており、最大9か月間働くことができる。求職者は書面で応募し、面接を受けて採用され、標準賃金が支払われる。犯罪歴や職歴の弱い人のために、「リース労働」オプションでは、地域の雇用主がビレッジ（個人ではなく）と契約して仕事をするオプションが提供される。ビレッジは労働者にその日のうちに給料を支払い、雇用主に請求書を送る。すでに知り合いの人たちと一緒に働く方が安心できるという人のために、グループ配置は、コミュニティの雇用主と契約している（精神疾患の問題を開示せずに）ビレッジの雇用代理店を通じて見つけられる。この代理店は、その人の進捗状況を確認し、必要に応じて職場でのサポートを提供する品質保証スペシャリストを提供する。これは、「ジョブコーチ」よりも偏見や開示が少ないアプローチである。その他のアプローチには、季節労働、臨時労働（ホームレスまたは適切な身分証明書が問題となる短期のコミュニティの仕事）、そしてもちろん、競争的な雇用がある。

仕事での失敗でさえ、正常化（ほとんどの人がそのような経験を持っています）であり、精神疾患に定義されない人生を作ることに役立つ。働く経験（仕事が短期間であっても）には成長の種が含まれている。ビレッジのメンバーは、どの仕事が好きで嫌いか、どのような行動が効果的で効果的でないか、どのスキルをまだ習得していないかを学ぶ。精神疾患を持つ成人にとって、失敗して成長する機会を奪われるよりも、試して学んだ方がはるかに良いことが証明されている。

これらすべてはおそらく高価に聞こえるかもしれない。ビレッジはこれをコストまたは配分のシフトと表現している。これは「支払った分だけ得られる」という考え方、つまり財政パラダイムシフトに基づいており、安定性と維持を促進するのではなく、健康と回復を促進するためにお金を使うことに重点を置く必要がある。これは実際的な財政的影響を及ぼす。支出の上位 3 つの分野は、個別ケース管理 (41%)、作業 (25%)、コミュニティ統合 (12%)a である。対照的に、従来の臨床サービスにおける上位 3 つの支出は、急性入院 (28%)、長期ケア (23%)、外来治療 (23%) だった。ビレッジに通うメンバーの入院と施設での居住は大幅に減少しているためb、節約されたお金は仕事支援サービスに再投資される。エビデンスは、ビレッジでの高額な入院率と長期ケアの減少が、健康を重視するサービスの直接的な結果であることを示唆している。

詳細情報: www.village-isa.org

Notes:
a Lewin-VHI I, Meisel J, Chandler D. The Integrated Service Agency Model: A Summary Report to the California Department of Mental Health. California: California Department of Mental Health; 1995.
b Chandler D, Meisel J, Hu T, McGowen M, Madison K. Client outcomes in a three-year controlled study of an integrated service agency model. Psychiatric Services 1996; 47:1337–1343.

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posted by ヤス at 21:32| Comment(0) | TrackBack(0) | 健康・メンタルヘルス | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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